Siedemnaście lat temu u Philipa Segala, emerytowanego księgowego z przedmieść Toronto w Kanadzie, w prywatnej klinice zdiagnozowano raka prostaty. Po odrzuceniu brachyterapii zalecanej przez onkologa rozpoczął aktywną obserwację w celu obserwacji, ale nie leczenia guza 6. stopnia w skali Gleasona (grupa 1. stopnia). Segal, zbliżając się w tym roku do swoich 80. urodzin, oświadczył, że planuje utrzymać status quo. „Zdecydowanie daje mi to spokój ducha. Wolę to zrobić, niż nie podążać za tym i kopać się, jeśli nastąpiła poważna zmiana” – powiedział.

Tymczasem 2 lata temu, 300 km dalej, na przedmieściach Detroit, u Bruno Barreya, inżyniera robotyki, zdiagnozowano trzy rdzenie Gleasona 6 i rozpoczęto aktywną obserwację.

Jednak sześć miesięcy po pierwotnej diagnozie 57-letni Barrey przeszedł kontrolną biopsję. Tym razem wszystkie 16 rdzeni dało wynik dodatni, z mieszanką zmian w skali Gleasona 6 niskiego ryzyka i bardziej zaawansowanych w skali Gleasona 3 + 4. Guz był tak duży, że w 2023 r. przeszedł radioterapię, co zakończyło jego krótki okres stosowania metody monitorowania.

Obydwa przypadki ilustrują skomplikowaną prawdę o aktywnej inwigilacji. W przypadku niektórych mężczyzn strategia może okazać się krótkotrwała, na przykład 5 lat lub krócej, lub może okazać się strategią trwającą całe życie, trwającą do chwili śmierci mężczyzny z innej przyczyny.

W jakim wyścigu mężczyzna będzie startował, zależy od wielu czynników: poziomu komfortu życia z rakiem lub przynajmniej guzem, który może przekształcić się w agresywny nowotwór złośliwy, zmian w poziomie antygenu specyficznego dla prostaty (PSA) oraz wyniki badania rezonansu magnetycznego, wielkość nowotworu, wyniki badań genetycznych samego pacjenta i jego zmiany oraz filozofia jego urologa dotycząca nadzoru. Miejsce zamieszkania pacjenta również ma znaczenie, ponieważ w różnych obszarach geograficznych, w kraju i za granicą, istnieją różnice w poziomach nadzoru.

„Aktywny nadzór to strategia monitorowania do czasu, gdy konieczne będzie leczenie. W przypadku niektórych osób jest on bardzo krótki, a w przypadku innych zasadniczo nieokreślony” – powiedział Michael Leapman, lekarz medycyny, kierownik kliniczny w Yale Cancer Center w New Haven w stanie Connecticut . „Chociaż istnieją różnice, myślę, że dotyczą one głównie tego, kto jest idealnym pacjentem”.

Większość badań pokazuje, że mniej więcej połowa mężczyzn w Stanach Zjednoczonych poddawanych aktywnej obserwacji rezygnuje z niej w ciągu 5 lat od diagnozy. Lek. Rashid Sayyid, pracownik kliniczny na Uniwersytecie w Toronto w Kanadzie, w artykule przedstawionym Amerykańskiemu Towarzystwu Urologicznemu w 2022 r. stwierdził, że liczba pacjentów opuszczających aktywny nadzór wzrosła do prawie dwóch trzecich po 10 latach.

Doktor Peter Carroll, urolog z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco i pionier aktywnego nadzoru pod koniec lat 90. XX wieku, powiedział, że głównym powodem, dla którego mężczyźni porzucają tę strategię, jest to, że monitorowanie ujawnia obecność bardziej agresywnego nowotworu, zazwyczaj nowotworu złośliwego. zmiana stopnia 2 (Gleasona 3 + 4). Ale inne powody obejmują niepokój i inne cierpienie emocjonalne, wzrost poziomu PSA we krwi oraz wzrost skali oceny MRI dla prawdopodobieństwa obecności klinicznie istotnego raka prostaty.

Laurence Klotz, lekarz medycyny z Uniwersytetu w Toronto, Toronto, Ontario, który ukuł termin strategia aktywnego nadzoru w 1997 r. i opublikował pierwsze badania na początku XXI wieku, stwierdził, że ważne jest rozważenie, kiedy zbierano dane na temat nadzoru.

Od 2013 r., kiedy zaczęto stosować badanie MRI jako metodę nadzoru u mężczyzn chorych na raka prostaty, odsetek osób przedwcześnie kończących badanie zaczął spadać. Powód? Według Klotza rezonans magnetyczny i biopsje celowane pozwalają na większą dokładność w ocenie stopnia zaawansowania choroby i określaniu, którzy pacjenci wymagają biopsji, co pomaga niektórym mężczyznom uniknąć diagnozy.

Jako przykład pojawiających się zmian Klotz przytoczył badanie przeprowadzone w 2020 r. w: Dziennik Urologiiktóre wykazało, że odsetek osób przerywających obserwację po 5 latach, 36% po 10 latach i 42% po 15 latach, wykazał, że w serii 2664 pacjentów w grupie 1. stopnia objętych aktywnym nadzorem w Memorial Sloan Kettering Cancer Center w Nowym Jorku od 2000 r. odsetek osób przerywających leczenie wynosił 24%. do 2017 roku.

Leapman przytoczył badanie z 2023 r Spektrum raka JNCI korzystając z Krajowej Bazy Danych Nowotworów, w której stwierdzono spadek odsetka pacjentów, którzy w biopsjach mieli stopień 1, z 45% w 2010 r. do 25% w 2019 r.

„U osób, u których istnieje większe ryzyko wystąpienia istotnego raka prostaty, badania PSA i biopsję stosuje się bardziej rozsądnie” – powiedział Leapman. Wiadomości medyczne Medscape. „MRI również mogłoby odegrać pewną rolę, wykrywając więcej nowotworów o wysokim stopniu złośliwości, które w przeciwnym razie zostałyby ukryte”.

Zmieniające się statystyki dotyczące raka prostaty mogą również odzwierciedlać zmniejszenie liczby badań przesiewowych w odpowiedzi na oświadczenie amerykańskiej grupy zadaniowej ds. usług prewencyjnych z 2012 r., które odradzało wykonywanie badań PSA. W styczniu 2023 r. Amerykańskie Towarzystwo ds. Walki z Rakiem stwierdziło, że to stwierdzenie może skutkować większą liczbą diagnozowanych późnych stadiów chorób, które po raz pierwszy od dwóch dekad nasilają się, szczególnie wśród czarnych mężczyzn.

Sayyid powiedział, że pacjenci muszą być starannie wybierani do aktywnego nadzoru. Powiedział też, że urolodzy nie powinni obiecywać pacjentom objętym aktywnym nadzorem, że unikną leczenia. „W grę wchodzi wiele czynników, które wpływają na ostateczny wynik” – powiedział.

Progresję wyników w skali Gleasona szacuje się na 1–2% rocznie, dodał Sayyid. Kiedy aktywny nadzór zawodzi w krótkim lub średnim okresie – 5–10 lat – zwykle przyczyną jest to, że początkowo przeoczono nowotwory o wyższym stopniu złośliwości w skali Gleasona 3 + 4 lub powyżej.

Sayyid powiedział, że doradza pacjentom w wieku 70 lat i starszym inaczej niż pacjentom po 50. roku życia, mówiąc młodszym pacjentom, że są bardziej narażeni na to, że w przyszłości będą potrzebowali leczenia niż starsi pacjenci.

Czynniki, które mogą mieć wpływ na trwałość aktywnego nadzoru, obejmują obecność lub brak mutacji w linii zarodkowej oraz ogólny stan zdrowia i oczekiwaną długość życia danego pacjenta, a także choroby współistniejące, takie jak choroby serca i cukrzyca u danego pacjenta – dodał.

Urolodzy wyznają w tym zakresie różne filozofie, szczególnie dotyczące młodszych pacjentów i obecności dowolnego poziomu raka Gleasona 4.

William Catalona, ​​lekarz medycyny z Northwestern University Feinberg School of Medicine w Chicago, Illinois, który opracował koncepcję masowych badań przesiewowych za pomocą badania PSA, początkowo sprzeciwiał się aktywnemu nadzorowi. W ostatnich latach zmodyfikował swoje poglądy, ale nadal przyjmuje bardziej konserwatywne podejście.

„Uważam aktywną inwigilację za głupią strategię lub, w najlepszym razie, krótkoterminową strategię dla młodych, poza tym zdrowych mężczyzn, zwłaszcza tych cierpiących na jakąkolwiek chorobę typu 4 Gleasona”.

„Ponad połowa ostatecznie przejdzie na leczenie aktywne, niektórzy za późno i będą wymagać wielokrotnych terapii z wieloma skutkami ubocznymi. U niektórych wystąpią przerzuty, a niektórzy umrą na raka prostaty”.

Sayyid przyjmuje bardziej liberalne podejście. „Doradziłbym kwalifikującemu się pacjentowi rozważającemu aktywny nadzór, że w chwili obecnej nie widzę istotnego powodu, dla którego miałbyś zostać poddany leczeniu i związanym z nim skutkom ubocznym” – powiedział. „I tak długo, jak ogólny „stan” choroby [the combination of grade, volume, PSA, and imaging tests] pozostaje względnie stabilna, nie powinno być powodu, abyśmy „skakali ze statku”. W mojej praktyce innym określeniem aktywnego nadzoru jest „aktywne partnerstwo” – wspólna praca nad podjęciem decyzji, czy jest to sprint, czy maraton trwający całe życie”.

Carroll poinformował o finansowaniu badań przez Narodowy Instytut Zdrowia.

Howard Wolinsky jest niezależnym pisarzem medycznym mieszkającym w Chicago. Właśnie obchodził swój 13. rok aktywnego nadzoru nad rakiem prostaty niskiego ryzyka, co nazywa swoją „pros micwą”. Pracuje nad tytułem magistra zdrowia publicznego w Szkole Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Illinois w Chicago.