Bielactwo to nabyta choroba skóry charakteryzująca się odbarwionymi, białymi plamami i plamami, które dotyczą jednej lub kilku części ciała. Choroba ta dotyka około 0,5% do 1% populacji (Rysunek 1).^1-4 Schorzenie to często ujawnia się w dzieciństwie, przy czym około połowa pacjentów zapada na tę chorobę przed ukończeniem 20 roku życia.^2,5 Chociaż dokładna etiologia bielactwa jest nieznana, uważa się, że wiąże się z autoimmunologicznym ukierunkowaniem na melanocyty, co prowadzi do utraty pigmentacji skóry. Utrata melanocytów w mieszkach włosowych z obszarami objętymi chorobą może również wywołać leukotrichię, z utratą pigmentu we włosach (Rysunek 2). Uważa się, że w tym procesie rolę odgrywa połączenie genetyki, stresu oksydacyjnego, stanu zapalnego i czynników środowiskowych.^1,6-8

Bielactwo można podzielić na kilka podtypów na podstawie dystrybucji; obejmują one podtypy ogólne, ogniskowe, segmentowe, akrofacialne, śluzówkowe i uniwersalne. U dzieci najczęściej występują bielactwo uogólnione, ogniskowe i segmentowe (Rysunek 3). Ponadto bielactwo może być obustronne, jednostronne, symetryczne lub asymetryczne. Zajęcie skóry może postępować przez pierwsze 2 lata, ale potem ma tendencję do stabilizacji.^8,9 Choć bielactwo na ogół nie daje objawów, może mieć niszczycielski wpływ na jakość życia, zdrowie psychiczne i rozwój społeczny, co często skłania pacjentów i ich rodziny do poszukiwania dostępnych terapii.^10-13

Standardowe leczenie bielactwa obejmuje miejscowe kortykosteroidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, doustne kortykosteroidy, fototerapię i laser, wśród innych metod leczenia, chociaż odpowiedź na leczenie jest zmienna i zależy od aktywności choroby, jej nasilenia, podtypu i preferencji pacjenta. Podczas gdy częściowa repigmentacja jest często osiągalna, pełna repigmentacja jest trudna, szczególnie u pacjentów z bardziej rozległym zajęciem. Ponadto niektóre obszary ciała, takie jak głowa i szyja, zwykle lepiej reagują na leczenie niż inne obszary, takie jak obszary akralne.^8,9,14,15 Nowsze terapie ukierunkowane na szlak kinazy Janus/przekaźnika sygnału i aktywatora transkrypcji (JAK/STAT) okazały się dobrze tolerowane i skuteczne w leczeniu bielactwa, chociaż konieczne są dodatkowe badania w celu ustalenia długoterminowego bezpieczeństwa. W niniejszym artykule przedstawiamy przegląd obecnych metod leczenia bielactwa u dzieci.^9,15

W przypadku łagodnej choroby, dwukrotne codzienne stosowanie miejscowego kortykosteroidu o średniej lub wysokiej mocy (np. furoinianu mometazonu, acetonidu triamcynolonu) lub miejscowego inhibitora kalcyneuryny (np. maści takrolimusu, kremu pimekrolimusu) okazało się skuteczną monoterapią, przy czym u 40% do 90% pacjentów pediatrycznych zaobserwowano odpowiedź na leczenie w okresie 6 miesięcy. Aby zminimalizować możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem miejscowych steroidów (np. zanik skóry, wchłanianie ogólnoustrojowe), wielu lekarzy sugeruje ograniczenie stosowania do 15 dni w miesiącu. Z tego powodu miejscowe inhibitory kalcyneuryny są zazwyczaj środkami z wyboru w przypadku wrażliwych obszarów, takich jak twarz, pachy lub pachwiny; można je stosować w połączeniu z kortykosteroidami i są bezpieczne do ciągłego stosowania. Miejscowe analogi witaminy D są również stosowane w przypadku bielactwa u dzieci, ale wyszły z mody ze względu na większe prawdopodobieństwo podrażnienia skóry.^3,9,14,16-18

Niedawno miejscowy inhibitor JAK 1/2 ruxolitynib (Opzelura; Incyte Dermatology) został zatwierdzony przez FDA dla pacjentów z bielactwem niesegmentalnym obejmującym mniej niż 10% powierzchni ciała i mających co najmniej 12 lat. Wykazano, że ruxolitynib powoduje poprawę o ponad 75% w stosunku do wartości wyjściowych u połowy pacjentów w okresie 1 roku. Chociaż rzadkie, łagodne działania niepożądane obejmują trądzik i świąd.¹⁵

Ponieważ repigmentację skóry można stymulować poprzez ekspozycję na światło ultrafioletowe, wąskopasmowe promieniowanie UV-B (nbUV-B) jest zazwyczaj leczeniem z wyboru, gdy środki miejscowe są nieskuteczne lub gdy zajęcie skóry jest bardziej rozległe.¹⁹ Leczenie jest często stosowane w połączeniu z lekami miejscowymi lub terapią ogólnoustrojową, biorąc pod uwagę lepszą odpowiedź obserwowaną w przypadku 2 metod w porównaniu z 1. NbUV-B jest najczęstszą formą fototerapii stosowaną w leczeniu bielactwa u dzieci, przede wszystkim ze względu na jej zwiększone bezpieczeństwo w porównaniu z psoralenem i UV-A. Standardowe leczenie obejmuje kilka minut ekspozycji na światło 2 do 3 razy w tygodniu, zaczynając od stosunkowo niskiej dawki i stopniowo zwiększając ją, aż do zaobserwowania łagodnego rumienia. Ważne jest, aby stosować fototerapię ostrożnie, ponieważ wyższe dawki mogą powodować pieczenie i dalszą depigmentację z powodu zjawiska Koebnera.^20,21 Jeżeli po 6 miesiącach leczenia nie będzie zadowalającej odpowiedzi, można przerwać stosowanie nbUV-B.

Terapia systemowa jest zwykle stosowana w przypadku szybko postępującej choroby lub bardziej zaawansowanej choroby, która nie reaguje na leczenie miejscowe na skórze.^9,14 Niskodawkowe doustne kortykosteroidy są nadal podstawą leczenia bielactwa, które rozprzestrzenia się szybko w ciągu tygodni lub miesięcy. Doustny prednizon 5 do 10 mg na dobę przez okres nie dłuższy niż 2 tygodnie to standardowy schemat leczenia. U pacjentów z ciężką postacią choroby zaleca się również równoczesne leczenie terapią nbUV-B.

W przypadku bardziej rozległego bielactwa, które jest stabilne — zdefiniowane jako brak zwiększenia rozmiaru istniejących zmian i brak nowych zmian w ciągu poprzednich 3 do 6 miesięcy — mini impulsy doustnego metyloprednizolonu przez 2 kolejne dni w tygodniu i doustny metotreksat w niskich dawkach są również bezpiecznymi i skutecznymi metodami leczenia. Inne opcje leczenia systemowego obejmują minocyklinę, cyklosporynę, apremilast i niektóre suplementy.^9,14,15 Po raz kolejny wykazano, że podawanie tych leków w połączeniu z lekami miejscowymi lub promieniowaniem nbUV-B jest skuteczniejsze niż samo leczenie ogólnoustrojowe.

Dane dotyczące stosowania doustnych inhibitorów JAK (tofacitinibu, baricitinibu i doustnego ruxolitynibu) u dzieci pochodzą głównie z serii przypadków i opisów przypadków.¹⁵ Podczas gdy w niektórych obszarach bielactwa odnotowano niemal całkowitą repigmentację przy doustnych inhibitorach JAK, odnotowano utratę odpowiedzi, gdy leczenie zostało ostatecznie przerwane. Jest to ważne, ponieważ długoterminowe bezpieczeństwo nowszych inhibitorów JAK nie zostało jeszcze ustalone i ma istotne implikacje, gdy rozważa się rozpoczęcie stosowania tych leków w dzieciństwie. Ponadto poważne działania niepożądane, w tym infekcje, złośliwość, perforacje przewodu pokarmowego i hiperlipidemię, zgłaszano wcześniej przy stosowaniu doustnych inhibitorów JAK.¹⁵

Monochromatyczny laser excimerowy o długości fali 308 nm (zakres UV-B) może być stosowany w leczeniu miejscowego bielactwa. Podobnie jak w przypadku odpowiedzi na nbUV-B, miejsca, które najlepiej reagują na laser excimerowy, to twarz i szyja. W jednym badaniu pacjentów ze stabilnym bielactwem ponad 50% pacjentów wykazało ponad 75% repigmentacji po terapii laserem excimerowym.²² Biorąc pod uwagę dyskomfort związany z terapią laserową i konieczność przeprowadzania wielu sesji zabiegowych, laser excimerowy jest zazwyczaj zarezerwowany dla starszych dzieci w wieku szkolnym i nastolatków, którzy lepiej rozumieją diagnozę i potencjalny wpływ leczenia.

Leczenie bielactwa jest szerokie i obejmuje miejscowe kortykosteroidy, miejscowe inhibitory kalcyneuryny, doustne kortykosteroidy, fototerapię, laser oraz miejscowe i doustne inhibitory JAK, chociaż odpowiedź na leczenie jest bardzo zmienna i zależy od aktywności choroby, lokalizacji, ciężkości i podtypu. Mniej powszechne metody leczenia obejmują alternatywne środki ogólnoustrojowe, chirurgiczne przeszczepy skóry, osocze bogatopłytkowe, tatuaże medyczne i kamuflaż.¹⁵ Kamuflaż za pomocą makijażu może być pomocny w trakcie leczenia, szczególnie gdy zmiany obejmują odsłonięte obszary, takie jak twarz, szyja i dłonie, lub u pacjentów, którzy nie chcą leczyć bielactwa medycznie. Ogólnie rzecz biorąc, terapia skojarzona jest skuteczniejsza niż monoterapia, ale może nie być uzasadniona w łagodnych przypadkach, które dobrze reagują na same środki miejscowe. Co ważne, pacjenci z bielactwem powinni być ostrożni w kwestii ochrony przeciwsłonecznej, ponieważ odbarwione zmiany są bardziej podatne na oparzenia słoneczne.

Odniesienia:

1. Rodrigues M, Ezzedine K, Hamzavi I, Pandya AG, Harris JE; Vitiligo Working Group. Nowe odkrycia w patogenezie i klasyfikacji bielactwa. J Am Acad Dermatol. 2017;77(1):1-13. doi:10.1016/j.jaad.2016.10.048

2. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Bielactwo: kompleksowy przegląd: część I: wprowadzenie, epidemiologia, jakość życia, diagnoza, diagnostyka różnicowa, związki, histopatologia, etiologia i badania. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):473-491. doi:10.1016/j.jaad.2010.11.061

3. Bergqvist C, Ezzedine K. Bielactwo: przegląd. Dermatologia. 2020;236(6):571-592. doi:10.1159/000506103

4. Seneschal J, Boniface K, D’Arino A, Picardo M. Aktualizacja wiedzy na temat patogenezy bielactwa. Res. czerniaka komórek barwnikowych. 2021;34(2):236-243. doi:10.1111/pcmr.12949

5. Krüger C, Schallreuter KU. Przegląd światowej częstości występowania bielactwa u dzieci/młodzieży i dorosłych. Int J Dermatol. 2012;51(10):1206-1212. doi:10.1111/j.1365-4632.2011.05377.x

6. Rashighi M, Harris JE. Patogeneza bielactwa i nowe metody leczenia. Klinika Dermatol. 2017;35(2):257-265. doi:10.1016/j.det.2016.11.014

7. Marchioro HZ, Silva de Castro CC, Fava VM, Sakiyama PH, Dellatorre G, Miot HA. Aktualizacja patogenezy bielactwa nabytego. Dermatol biustonoszy. 2022;97(4):478-490. doi:10.1016/j.abd.2021.09.008

8. Silverberg NB. Bielactwo dziecięce. Pediatr Clin North Am. 2014;61(2):347-366. doi:10.1016/j.pcl.2013.11.008

9. Roohaninasab M, Mansouri P, Seirafianpour F, Naeini AJ, Goodarzi A. Opcje terapeutyczne i aktualne tematy w bielactwie ze szczególnym uwzględnieniem bielactwa u dzieci: kompleksowe badanie przeglądowe. Dermatol Ter. 2021;34(1):e14550. doi:10.1111/dth.14550

10. Montgomery SN, Syder N, Barajas G, Elbuluk N. Współistniejące zaburzenia psychologiczne w przebiegu bielactwa: retrospektywna analiza przekrojowa w populacji miejskiej. Łuk Dermatol Res. 2023;316(1):14. doi:10.1007/s00403-023-02771-7

11. Silverberg JI, Silverberg NB. Upośledzenie jakości życia u dzieci i młodzieży z bielactwem. Pediatr Dermatol. 2014;31(3):309-318. doi:10.1111/pde.12226

12. Morrison B, Burden-Teh E, Batchelor JM, Mead E, Grindlay D, Ratib S. Jakość życia osób z bielactwem: przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Dermatol. 2017;177(6):e338-e339. doi:10.1111/bjd.15933

13. Linthorst Homan MW, de Korte J, Grootenhuis MA, Bos JD, Sprangers MA, van der Veen JP. Wpływ bielactwa nabytego u dzieci na życie dorosłe. Br J Dermatol. 2008;159(4):915-920. doi:10.1111/j.1365-2133.2008.08788.x

14. Searle T, Al-Niaimi F, Ali FR. Bielactwo: aktualizacja leczenia systemowego. Clin Exp Dermatol. 2021;46(2):248-258. doi:10.1111/ced.14435

15. Cunningham KN, Rosmarin D. Leczenie bielactwa: przegląd aktualnych metod terapeutycznych i inhibitorów JAK. Jestem J Clin Dermatol. 2023;24(2):165-186. doi:10.1007/s40257-022-00752-6

16. Silverberg NB, Lin P, Travis L i in. Maść z takrolimusem wspomaga repigmentację bielactwa u dzieci: przegląd 57 przypadków. J Am Acad Dermatol. 2004;51(5):760-766. doi:10.1016/j.jaad.2004.05.036

17. Kwinter J, Pelletier J, Khambalia A, Pope E. Stosowanie silnych sterydów u dzieci z bielactwem: badanie retrospektywne. J Am Acad Dermatol. 2007;56(2):236-241. doi:10.1016/j.jaad.2006.08.017

18. Renert-Yuval Y, Ezzedine K, Grimes P i in. Zalecenia ekspertów dotyczące stosowania miejscowych leków na bielactwo u pacjentów pediatrycznych, nastoletnich i młodych dorosłych. JAMA Dermatol. 2024;160(4):453-461. doi:10.1001/jamadermatol.2024.0021

19. Mohammad TF, Al-Jamal M, Hamzavi IH i in. Zalecenia Grupy Roboczej ds. Bielactwa dotyczące fototerapii światłem ultrafioletowym B wąskopasmowym w leczeniu bielactwa. J Am Acad Dermatol. 2017;76(5):879-888. doi:10.1016/j.jaad.2016.12.041

20. Ezzedine K, Silverberg N. Praktyczne podejście do diagnostyki i leczenia bielactwa u dzieci. Pediatria. 2016;138(1):e20154126. doi:10.1542/peds.2015-4126

21. Gauthier Y, Cario-Andre M, Lepreux S, Pain C, Taïeb A. Odwarstwienie melanocytów w wyniku tarcia skóry w skórze niezmienionej chorobowo u pacjentów z uogólnionym bielactwem. Br J Dermatol. 2003;148(1):95-101. doi:10.1046/j.1365-2133.2003.05024.x

22. Cho S, Zheng Z, Park YK, Roh MR. Laser excimerowy 308 nm: obiecujące urządzenie w leczeniu bielactwa u dzieci. Fotodermatol Fotoimmunol Photomed. 2011;27(1):24-29. doi:10.1111/j.1600-0781.2010.00558.x