Badanie wykazało, że boczne nacięcie krocza zmniejsza ryzyko uszkodzenia zwieracza odbytu w czasie porodu
Badanie wykazało, że boczne nacięcie krocza zmniejsza ryzyko uszkodzenia zwieracza odbytu w czasie porodu | Źródło obrazu: © Summit Art Creations — © Summit Art Creations — stock.adobe.com.
Jak wynika z niedawnego badania opublikowanego w czasopiśmie „Nacięcie krocza bocznego” jest bezpieczną i skuteczną procedurą zmniejszającą ryzyko uszkodzenia zwieracza odbytu w czasie ciąży u nieródek. BMJ.
Na wynos
- Niedawne badanie opublikowane w BMJ stwierdzili, że boczne nacięcie krocza znacząco zmniejsza ryzyko położniczych uszkodzeń zwieracza odbytu u nieródek poddawanych ekstrakcji próżniowej.
- U kobiet, które otrzymały boczne nacięcie krocza, częstość występowania urazów zwieracza odbytu wynosiła 6% w porównaniu z 14% u kobiet, które tego nie zrobiły, przy skorygowanym współczynniku ryzyka wynoszącym 0,47.
- W badaniu wzięło udział 702 nieródki z 8 szpitali w Szwecji, losowo przydzielone do grupy, w której wykonano lub nie wykonano bocznego nacięcia krocza podczas ekstrakcji próżniowej.
- Chociaż w grupie interwencyjnej częściej występowały urazy drugiego stopnia, infekcje ran i rozejścia się ran, nie było znaczących różnic w zakresie całkowitej liczby zgłaszanych przez siebie lub poważnych zdarzeń niepożądanych pomiędzy grupami.
- Na podstawie wyników u nieródek wymagających ekstrakcji próżniowej zaleca się boczne nacięcie krocza, co stanowi wezwanie do dalszych badań nad długoterminowymi wynikami zgłaszanymi przez pacjentki.
Podczas porodu drogą pochwową położnicze uszkodzenie zwieracza odbytu prowadzi do nietrzymania odbytu i niekorzystnie wpływa na jakość życia. Częstość występowania uszkodzenia zwieracza odbytu w czasie porodu waha się od 0,1% do 4% w przypadku porodów samoistnych i od 6% do 24% w przypadku porodów instrumentalnych.
Skuteczność nacięcia krocza w zapobieganiu uszkodzeniom zwieracza odbytu w czasie ciąży pozostaje niejasna, a niektóre badania wskazują na potencjalne zwiększone ryzyko. Inne badania nie wykazały żadnego efektu lub efekt odwrotny. Doprowadziło to do znacznego zróżnicowania stopnia wykorzystania nacięcia krocza w przypadku porodów instrumentalnych – od 17,1% w Danii do 97,2% w Polsce.
Aby ocenić wpływ nacięcia krocza na ryzyko uszkodzenia zwieracza odbytu na próbie o odpowiedniej wielkości, badacze przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane. Od 1 lipca 2017 r. do 15 lutego 2023 r. w analizie wzięło udział 8 szpitali w Szwecji.
Do badania włączono nieródki, które od 34. tygodnia ciąży poddano wycięciu próżniowemu pojedynczego, żywego płodu z główką. Z badania wykluczono osoby, które przebyły wcześniej operację z powodu nietrzymania moczu lub odbytu lub wypadania narządów płciowych.
Lekarze prowadzący podjęli decyzję o wykonaniu wycięcia próżniowego niezależnie od udziału w badaniu. Następnie przeprowadzono randomizację 1:1 w celu ustalenia, czy pacjenci otrzymają nacięcie krocza.
Wszystkie procedury ekstrakcji próżniowej przeprowadzono w oparciu o rutynę kliniczną. Lekarz prowadzący przeprowadził ekstrakcję do momentu ukoronowania głowy płodu. W tym momencie lekarz lub położna wykonał boczne nacięcie krocza, stosując standardowe procedury stosowane przy badaniu urazu, szyciu urazu i opiece poporodowej.
Codzienną ocenę bólu krocza przeprowadzano w okresie od 1 do 7 dni po urodzeniu. Powikłania zidentyfikowano na podstawie kwestionariusza rozesłanego 2 miesiące po porodzie.
Głównym wynikiem analizy było położnicze uszkodzenie zwieracza odbytu, określone na podstawie uszkodzenia krocza trzeciego lub czwartego stopnia zewnętrznych lub wewnętrznych mięśni zwieracza odbytu wymagającego leczenia chirurgicznego. Rozpoznanie to postawił lekarz prowadzący w oparciu o szwedzkie wytyczne.
Dodatkowe wyniki dla matki obejmowały inne urazy pochwy lub krocza, długość pobytu w szpitalu, ból krocza i przebieg porodu. Wyniki leczenia noworodków obejmowały wynik w skali Apgar poniżej 7 w 5 minut, kwasicę metaboliczną, przyjęcie noworodka na oddział intensywnej terapii, złamanie płodu, krwiak skóry głowy, dystocję barkową, położnicze porażenie splotu ramiennego, niedotlenieniową encefalopatię niedokrwienną i drgawki noworodkowe.
Jako punkty bezpieczeństwa zgłaszano krwotok poporodowy i silny ból krocza. Szwedzki rejestr ciąż oceniono pod kątem danych demograficznych, cech matki i porodu oraz wyników.
Do ciężkich zdarzeń niepożądanych zaliczano te, które prowadziły do śmierci matki w ciągu 42 dni po porodzie lub śmierci noworodka w ciągu 28 dni po urodzeniu. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostały określone na podstawie samodzielnego zgłoszenia.
Do analizy włączono 344 kobiety, którym poddano nacięcie krocza bocznego, a 358 kobiet nie przypisano nacięcia krocza. Poród przez cesarskie cięcie po nieudanej ekstrakcji próżniowej zgłoszono u 6% kobiet, które poddano zabiegowi bocznego nacięcia krocza w porównaniu do 1% kobiet, które nie poddały się nacięciu krocza.
Zgłoszono różnicę w ryzyku wynoszącą -7% w przypadku położniczego uszkodzenia zwieracza odbytu pomiędzy grupami, wynoszącą 6% w przypadku kobiet, którym poddano nacięcie boczne i 14%, którym nie poddano nacięcia krocza. Skorygowany współczynnik ryzyka wyniósł 0,47, przy czym wyniki były w dużej mierze spójne we wszystkich ośrodkach badawczych i w analizach wrażliwości.
W populacji zgodnej z protokołem różnica ryzyka położniczego uszkodzenia zwieracza odbytu wyniosła -6,5%, przy czym w przypadku kobiet poddawanych bocznemu nacięciu krocza wynosiło 6%, a w przypadku kobiet niepoddawanych nacięciu krocza 13%. Wyniki dla całej populacji, która miała zamiar leczyć, były zgodne z wynikami zmodyfikowanej analizy zamiaru leczenia i analizy protokołu.
Zgłoszono kilka przypadków nienaruszonego krocza, a w grupie interwencyjnej stwierdzono mniej urazów pierwszego stopnia i więcej urazów drugiego stopnia niż w grupie porównawczej. Zakażenie rany i rozejście się ran były również znacznie częstsze w grupie interwencyjnej. Nie zaobserwowano jednak różnic w zakresie ogółu zgłaszanych przez siebie zdarzeń niepożądanych ani ciężkich zdarzeń niepożądanych.
Wyniki te wskazują, że u nieródek wymagających ekstrakcji próżniowej można zalecić boczne nacięcie krocza. Badacze zalecili uzyskanie większej liczby dowodów na temat długoterminowych wyników zgłaszanych przez pacjentów.
Odniesienie
Bergendahl S, Jonsson M, Hesselman S i in. Boczne nacięcie krocza lub brak nacięcia krocza podczas porodu wspomaganego próżniowo u nieródek (EVA): wieloośrodkowe, otwarte, randomizowane badanie kontrolowane. BMJ. 2024;385:e079014. doi:10.1136/bmj-2023-079014
