Kiedy Priya Rao (imię zmienione), 56-letnia nauczycielka, zemdlała na przyjęciu weselnym w Nagpur w zeszłym roku, jej rodzina była wstrząśnięta. Na szczęście szybko doszła do siebie. Jednak to nadal prześladuje Rao, u której zdiagnozowano cukrzycę zaledwie kilka tygodni przed incydentem. Pyta: „A co, jeśli mojej rodziny nie będzie, gdy zemdleję?” Lekarz Rao przepisał jej lek przeciwcukrzycowy, Dapaturn 10 mg (dapagliflozyna) i Stamlo 5 mg (amlodypina), aby kontrolować nadciśnienie i zapobiegać dusznicy bolesnej.

Wątpiąc, że lekarz przepisał jej złe leki, najpierw rozważała przejście na ajurwedę lub homeopatię. W końcu zdecydowała się na innego lekarza. Po konsultacjach i badaniach jej nowy lekarz zastąpił lek. Rao przepisano Glycomet 500 mg (metformina), powszechnie stosowany lek uważany za złoty standard leczenia pierwszego rzutu cukrzycy typu 2, zamiast Dapaturn. Stamlo nie został zmieniony. Rao mówi, że drugi lekarz powiedział jej, że Dapaturn nie jest idealny dla jej stanu i omdlenie mogło być spowodowane nieoczekiwanym spadkiem poziomu glukozy we krwi. Od tego czasu Rao mówi, że jej poziom glukozy we krwi jest stabilny, a ciśnienie krwi mieści się w normie.

Szybkie pytanie-podchwytliwe pytanie: który lekarz miał rację? Pierwszy, który przepisał jej Dapaturn, czy drugi, który przepisał Glycomet? Patrząc z różnych perspektyw, żadnego z tych dwóch ekspertów nie można winić.

Dwa typy dla typu 2
I tu jest haczyk: postępowali zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia cukrzycy typu 2, zalecanymi przez niezależne gremia ekspertów medycznych.

Pierwszy lekarz postępował zgodnie z powszechnie akceptowanymi wytycznymi, podczas gdy drugi był zgodny z indyjską szkołą ekspertów. Widząc dziwną lub niepożądaną reakcję, pacjenci często wpadają w panikę i spieszą się, aby zasięgnąć drugiej opinii. W przypadku milionów pacjentów w tym momencie sprawy mogą pójść bardzo źle. Lekarze ze swojej strony kierują się swoim doświadczeniem i tym, jak reagują pacjenci. Wraz ze wzrostem liczby diabetyków w Indiach, wielu lekarzy rzadko doradza pacjentom w sprawie oczekiwanych reakcji na leki. W swoich zaleceniach dotyczących praktyki klinicznej na 2022 r. Research Society for the Study of Diabetes in India (RSSDI), jedno z największych gremiów endokrynologów i diabetologów, stwierdza, że ​​metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym pierwszego rzutu, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i otyłych. Jego seria opcji leczenia obejmuje leki takie jak meglitynidy, pioglitazon, inhibitory DPP-4 (znane również jako gliptyny), sulfonylomoczniki i doustny GLP-1 RA dla otyłych diabetyków. Leki GLP-1, takie jak Ozempic, Wegovy (semaglutyd), Zepbound i Mounjaro (tirzepatid) stają się coraz bardziej popularne na całym świecie ze względu na ich znaczące korzyści w odchudzaniu u pacjentów z cukrzycą, którzy również cierpią na nadwagę lub otyłość. Jedną z opcji na liście RSSDI są inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego-2 (inhibitory SGLT2) — leki, które zostały wprowadzone na rynek około dekady temu — i wyróżniają się znaczącymi korzyściami w zapobieganiu problemom związanym z sercem i nerkami. Oczywiste jest, że drugi lekarz, z którym konsultowała się Rao, postępował zgodnie z wytycznymi RSSDI. Ale jej pierwszy lekarz prawdopodobnie był bardziej na bieżąco z międzynarodowymi wytycznymi. W zeszłym roku eksperci opublikowali badania, które wykazały preferencję dla wczesnego leczenia lekami SGLT2, biorąc pod uwagę ich zaletę w postaci redukcji ryzyka sercowo-nerkowego.

Metformina straciła koronę, ale nie wszyscy lekarze pogodzili się z tą dramatyczną zmianą, a niektórzy nawet postrzegają ją jako ryzyko. Do 2022 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne wraz ze swoim europejskim odpowiednikiem, Europejskim Stowarzyszeniem Badań nad Cukrzycą (EASD), stanowczo uznawało metforminę za lek pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy, opierając się na jej profilu skuteczności. Następnie wymieniono inhibitory SGLT2, a następnie leki DPP-4, a następnie szereg innych leków.

Awadhesh Kumar Singh, naczelny diabetolog szpitala GD i Instytutu Cukrzycy w Kalkucie, twierdzi, że SGLT2 najlepiej sprawdza się jako lek przeciwhiperglikemiczny pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 u Hindusów.

Mówi, że świat przeszedł na akceptację SGLT2, ale Indie pozostają w tyle i to musi się zmienić. Leki SGLT2 działają poprzez zapobieganie wchłanianiu glukozy przez nerki i wydalaniu nadmiaru cukru z moczem. Tymczasem metformina działa poprzez zmniejszanie ilości glukozy uwalnianej przez wątrobę i ilości, która jest wchłaniana z pożywienia. Odnosząc się do konkretnego przypadku Rao, Singh mówi, że spadek poziomu glukozy nie jest wyjątkiem, ponieważ mogły istnieć inne podstawowe problemy, które należało przeanalizować przed podaniem pacjentowi leku SGLT2.

W zeszłym roku w artykule opublikowanym w czasopiśmie Journal of the Association of Physicians of India Singh wraz z kilkoma czołowymi indyjskimi ekspertami, takimi jak Anoop Misra, V Mohan i Sanjay Agarwal, stwierdzili, że leki SGLT2 są stosowane od prawie dekady i okazały się skuteczne w leczeniu cukrzycy typu 2, a ich właściwości ochronne dla serca i nerek sprawiają, że są bardzo przydatne w leczeniu pacjentów z ryzykiem występowania wielu chorób współistniejących.

Badanie porównało leki SGLT2 z metforminą i wykazało, że ta druga nie wykazała korzystnego wpływu na pracę serca ani nerek. Singh mówi, że metformina odgrywa rolę ze względu na swoje właściwości obniżające poziom glukozy, ale dodaje, że lekarze są emocjonalnie przywiązani do leku, ponieważ po pierwsze jest tani (kosztuje około 1 € za tabletkę w porównaniu z minimum 8 € za tabletkę SGLT2), a po drugie, jest poparty dziesięcioleciami danych. Analiza kosztów i korzyści przeprowadzona przez Singha wykazała jednak, że ogólna korzyść ekonomiczna ze stosowania leków SGLT2 przewyższa korzyść metforminy.

W międzyczasie lek Glycomet GP (metformina + glimeperyd) firmy USV osiągnął sprzedaż na poziomie 795 crore w ciągu ostatnich 12 miesięcy, co daje mu drugą najwyższą sprzedaż wśród produktów farmaceutycznych na rynku indyjskim, po antybiotyku Augmentin firmy GSK.

Chociaż ważne jest kontrolowanie poziomu glukozy, Singh twierdzi, że równie ważne jest uchronienie pacjentów przed powikłaniami kardiologicznymi i nerkowymi, które często wiążą się z cukrzycą. W przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych czy Europy, w Indiach – dodaje – leki nie są rutynowo kontrolowane, a lekarze nie stosują się do wytycznych.

„Wszystko opiera się na anegdotycznych obserwacjach lekarza, który polega raczej na swojej ocenie niż na dowodach naukowych” – mówi.

„Nie jest obowiązkowe trzymanie się wytycznych, ponieważ są one postrzegane jedynie jako zalecenia. Doświadczeni lekarze twierdzą, że wiedzą lepiej niż inni, ponieważ widzieli tak wielu pacjentów. To jest powód, dla którego jesteśmy w tyle za USA i Europą w badaniach. Ustalili normy dotyczące przepisywania leków i prowadzą rejestry chorób, aby zrozumieć trendy” – dodaje.

Rajiv Kovil, diabetolog z Mumbaju, zwraca uwagę na brak długoterminowych danych epidemiologicznych dotyczących pacjentów z Indii i twierdzi, że nie jesteśmy w pełni świadomi progu, przy którym rozpoczyna się uszkodzenie narządów z powodu wysokiego poziomu cukru we krwi.

„Nie wiemy, czy siatkówka oka jest najczulszym wskaźnikiem niekontrolowanego poziomu cukru we krwi” – ​​mówi.

Zmiana kryteriów:
Kryteria diagnostyczne cukrzycy uległy znacznym zmianom. Na przykład próg cukru we krwi na czczo w celu diagnozy cukrzycy został obniżony ze 140 mg/dl do 126 mg/dl kilka lat temu. Ta korekta, mówi Kovil, opiera się na badaniach identyfikujących próg retinopatii hiperglikemii, gdzie ryzyko rozwoju retinopatii znacznie wzrasta, gdy cukier we krwi na czczo przekracza 126 mg/dl.

Kovil mówi, że wytyczne dotyczące leczenia cukrzycy, ciśnienia krwi i wysokiego poziomu cholesterolu zostały opracowane na podstawie solidnych dowodów naukowych i epidemiologicznych.

„Ta ewolucja zapewnia, że ​​najnowsze wyniki badań i trendy w zakresie zdrowia populacji są integrowane z praktyką kliniczną” – dodaje. Podobnie jak w przypadku cukrzycy, w przypadku dyslipidemii (nieprawidłowe poziomy lipidów we krwi) poziom cholesterolu LDL powyżej 100 mg/dl jest uznawany za krytyczny punkt zwrotny.

Powyżej tego poziomu ryzyko chorób sercowo-naczyniowych znacznie wzrasta. Podejście do leczenia dyslipidemii podkreśla znaczenie wielkości LDL, szczególnie w niektórych populacjach. Kovil mówi, że Hindusi często wykazują fenotyp „cienkiej tkanki tłuszczowej” (obserwowalne właściwości fizyczne) z nadmiarem tkanki tłuszczowej trzewnej (wysoka zawartość tłuszczu w organizmie lub otyłość), co przyczynia się do częstszego występowania małych, gęstych cząstek LDL, które gromadzą się w tętnicach. Dlatego wielkość cząstek LDL może być bardziej istotna niż liczba bezwzględna dla tej grupy.

Próg diagnozy ciśnienia krwi lub nadciśnienia został również ujednolicony. Odczyt ciśnienia krwi 140/90 mmHg jest powszechnie akceptowanym punktem odcięcia. Kovil mówi, że w przeciwieństwie do punktów odcięcia BMI dla otyłości, które różnią się regionalnie, progi diagnostyczne dla cukrzycy, ciśnienia krwi i cholesterolu są spójne w różnych regionach i grupach rasowych.

Jednak następny krok, gdy wybierane są leki, opiera się na badaniu pacjentów przez lekarzy. W przypadku zarządzania lipidami, Kovil mówi, że istnieją poważne dysproporcje w zależności od pochodzenia etnicznego. „Hindusi i inni Azjaci Wschodni mają odmienne profile lipidowe w porównaniu z Kaukazami. Wysokie trójglicerydy, chociaż nie są uważane za główny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u Kaukazów, mogą stanowić znaczne ryzyko u Azjatów Wschodnich i Hindusów”, mówi.

Ponadto, jak mówi, niski poziom cholesterolu HDL (lipoprotein o dużej gęstości), powszechny u około 85% Hindusów, jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego u rasy białej. Typowy wzór dyslipidemii aterogennej (mającej tendencję do promowania tłuszczu w tętnicach) u mieszkańców Azji Południowej obejmuje umiarkowany wzrost cholesterolu LDL i całkowitego cholesterolu, niski poziom cholesterolu HDL i bardzo wysoki poziom trójglicerydów.

Dlatego też, jak twierdzi, wytyczne dotyczące leczenia powinny opierać się na regionalnych badaniach dotyczących dostosowanego leczenia cukrzycy, nadciśnienia i dyslipidemii. Tymczasem 5 sierpnia Stowarzyszenie Lekarzy Indii (API) we współpracy z Indian College of Physicians (ICP) opublikowało wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą. API i ICP twierdzą, że wytyczne te odpowiadają na pilną potrzebę szczegółowego, specyficznego dla regionu protokołu w celu zarządzania rosnącym podwójnym obciążeniem nadciśnienia i cukrzycy w Indiach.

Wytyczne zalecają integrację zmian stylu życia, zalecając jogę jako terapię wspomagającą w celu poprawy wyników. Kładzie szczególny nacisk na wiele metod wykrywania i pomiaru nadciśnienia, w tym monitorowanie ciśnienia krwi w domu. Zaleca również podwójną terapię, łączącą blokery receptora angiotensyny (ARB) z nowszymi blokerami kanału wapniowego (CCB), takimi jak cilnidipina. Podczas gdy globalne wytyczne zapewniają ramy do leczenia nadciśnienia i cukrzycy, Jyotirmoy Pal, prezydent elekt API na rok 2025, mówi, że populacje Indii i Azji Południowo-Wschodniej różnią się znacząco od populacji Zachodu pod względem pochodzenia etnicznego, wyzwań klinicznych i reakcji na leki.

W swojej klinice w Mumbaju Debashis Das, ekspert od cukrzycy, stanął przed zagadką, gdy 37-latek zgłosił się do niego z przewlekłymi problemami żołądkowo-jelitowymi. Pacjent wypróbował prawie wszystkie stare i nowe leki zobojętniające, ale nie przyniosło to żadnej ulgi. W końcu skontaktował się z Dasem, który przerwał przyjmowanie wszystkich leków, omówił problemy i zalecił mu poważną dietę i zmiany w stylu życia. Das jest przekonany, że lekarze muszą poświęcić czas na poradnictwo swoim pacjentom, jednocześnie przestrzegając wytycznych dotyczących leczenia etapowego. „Jest za wcześnie, aby stwierdzić, czy mój pacjent reaguje, ale ulgą jest to, że nie pogarsza się” — mówi Das z przelotnym uśmiechem.