Radioterapia uzupełniająca zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w krótkim okresie u pacjentek z wczesnym stadium raka piersi, ale może nie mieć żadnego wpływu na nawrót choroby w długim okresie ani na całkowite przeżycie, jak wynika z 30-letniego okresu obserwacji w ramach badania Scottish Breast Conservation Trial.

Wyniki te sugerują, że pacjenci, u których czynniki biologiczne prognozują późny nawrót choroby, mogą odnieść niewielkie korzyści z uzupełniającej radioterapii, poinformowała główna autorka badania, dr Linda J. Williams z Uniwersytetu Edynburskiego w Edynburgu w Szkocji, wraz ze współpracownikami.

„W ciągu ostatnich 30 lat przeprowadzono kilka randomizowanych badań kontrolowanych, których celem było zbadanie roli pooperacyjnej radioterapii po operacji oszczędzającej pierś w przypadku wczesnego raka piersi” – napisali badacze w Lancet Onkologia„Te badania wykazały, że radioterapia zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego, ale były niewystarczające, aby wykryć różnicę w całkowitym przeżyciu”.

W jaki sposób niniejsze badanie pogłębiło naszą wiedzę na temat korzyści wynikających ze stosowania uzupełniającej radioterapii we wczesnym stadium raka piersi?

W niniejszej analizie uwzględniono dane z badania rozpoczętego w 1985 r., w którym wzięło udział 589 pacjentek z wczesnym rakiem piersi (guzy ≤ 4 cm) [T1 or T2 and N0 or N1]) zostali losowo przydzieleni do otrzymywania wysokich dawek radioterapii lub nieotrzymywania radioterapii, przy czym ostateczne kohorty obejmowały odpowiednio 291 pacjentów i 294 pacjentów. Radioterapia była podawana w dawce 50 Gy w 20-25 frakcjach, miejscowo lub miejscowo-regionalnie.

Pacjentki z dodatnim receptorem estrogenowym (ER) (≥ 20 fmol/mg białka) otrzymywały doustnie tamoksifen przez 5 lat. Pacjentki ze słabym receptorem ER (< 20 fmol/mg białka) otrzymywały chemioterapię skojarzoną cyklofosfamidem, metotreksatem i fluorouracylem w cyklu 21-dniowym przez osiem cykli.

Biorąc pod uwagę wszystkie dane z okresu obserwacji trwającego średnio 17,5 roku, uzupełniająca radioterapia wydawała się przynosić korzyści, ponieważ wiązała się ze znacznie mniejszym ryzykiem nawrotu guza piersi po tej samej stronie (16% w porównaniu z 36%; współczynnik ryzyka [HR]0,39; P < .0001).

Ale to tylko część historii.

Pozytywny wpływ radioterapii utrzymywał się przez dekadę (HR, 0,24; P < .0001), ale ryzyko po przekroczeniu tego punktu nie różniło się między grupami (HR, 0,98; P = .95).

„[The] „Korzyści z radioterapii zależały od czasu” – zauważyli badacze.

Co więcej, mediana całkowitego przeżycia nie różniła się między osobami, które otrzymały radioterapię, a tymi, które jej nie otrzymały (odpowiednio 18,7 i 19,2 roku; HR 1,08; log-rank P = .43), a „co uspokajające” – pominięcie radioterapii nie zwiększyło ryzyka wystąpienia przerzutów odległych.

Jak te odkrycia mogą wpłynąć na planowanie leczenia u pacjentek z wczesnym rakiem piersi?

„Wyniki mogą pomóc lekarzom lepiej doradzać pacjentom w kwestii wyboru radioterapii lub jej braku, jeśli lepiej zrozumieją, jakie korzyści przynosi, a jakich nie” – napisali badacze. „Wyniki te mogą dostarczyć wskazówek, być może, na temat biologii korzyści z radioterapii, biorąc pod uwagę, że nie zapobiega ona późnym nawrotom, co sugeruje, że pacjenci, których biologia przewiduje jedynie późny nawrót, mogą nie odnieść korzyści z radioterapii”.

Dr Gary M. Freedman, szef Oddziału Zdrowia Kobiet, Radioterapii Onkologicznej w Penn Medicine w Filadelfii, przedstawił inny punkt widzenia.

„Badanie łączy w całość miejscowy nawrót raka piersi — czyli nawrót nowotworu lata po leczeniu lumpektomią i radioterapią — z rozwojem zupełnie nowego raka piersi w tej samej piersi” — powiedział Freedman w pisemnym komentarzu. „Kiedy coś powraca między 0-5 a 0-8 rokiem, zazwyczaj myślimy o tym jako o prawdziwym miejscowym nawrocie arbitralnie, ale poza tym są to nowe nowotwory”.

Następnie podkreślił kliniczne znaczenie zmniejszenia nawrotu miejscowego w ciągu pierwszej dekady, zauważając, że „prowadzi to do znacznie mniejszej zachorowalności i lepszej jakości życia pacjentów”.

Freedman podzielił się również swoją perspektywą dotyczącą danych dotyczących przeżywalności.

„Promieniowanie rzeczywiście znacząco zmniejszyło śmiertelność z powodu raka piersi – śmiertelność z powodu raka piersi spadła z 46% do 37%” – napisał (P = .054). „To jest na tym samym poziomie co chemioterapia lub terapia hormonalna. Badanie nie było w stanie wykryć istotnych różnic w przeżywalności po radioterapii, ale zostało to wykazane w innych metaanalizach”.

Czy ustalenia badania rozpoczętego 30 lat temu są nadal aktualne?

„Leczenie wczesnego raka piersi wyraźnie rozwinęło się od lat 80., kiedy rozpoczęto badanie Scottish Conservation” — powiedział w komentarzu pisemnym współautor badania Ian Kunkler, FRCR z University of Edinburgh. „Jest więcej badań przesiewowych piersi, zwraca się uwagę na oczyszczanie marginesów chirurgicznych z resztkowej choroby, skuteczniejsze i dłuższe okresy uzupełniającej terapii hormonalnej, zmniejszona toksyczność radioterapii dzięki bardziej precyzyjnemu podawaniu. Jednak większość metod leczenia przeciwnowotworowego traci swoją skuteczność z czasem”.

Zasugerował, że potrzeba więcej badań, aby potwierdzić obecne ustalenia i powtórzył, że brak długoterminowych korzyści w zakresie nawrotu jest najbardziej istotny dla pacjentów z cechami choroby, które przewidują późny nawrót, którzy „wydają się odnosić niewielkie korzyści z uzupełniającej radioterapii stosowanej jako część leczenia pierwotnego”.

Kunkler zauważył, że zaobserwowane korzyści w pierwszej dekadzie potwierdzają zasadność dalszego stosowania radioterapii w połączeniu z leczeniem farmakologicznym przeciwnowotworowym.

Zapytany o to samo, Freedman podkreślił różnice w traktowaniu ludzi dzisiaj i w latach 80. ubiegłego wieku.

„Wyniki nowoczesnej, wielodyscyplinarnej opieki onkologicznej są o wiele, wiele lepsze niż te 30-letnie wyniki” – powiedział Freedman. „Ryzyko nawrotu miejscowego w piersi po radioterapii wynosi obecnie około 2%-3% po 10 latach w większości badań”.

Zauważył również, że współczesne techniki radioterapii „znacznie obniżają dawkę i ryzyko dla serca i płuc” w porównaniu z technikami stosowanymi 30 lat temu.

„Wnioskiem do zapamiętania z badania jest to, że po zabiegu oszczędzającym piersi, niezależnie od tego, czy poddano je radioterapii, czy nie, należy kontynuować długoterminowe badania mammograficzne w celu wykrycia nowych nowotworów piersi, które mogą wystąpić nawet po dziesięcioleciach” – podsumował Freedman.

Jaki wpływ mogą mieć te odkrycia na przyszłe projekty i finansowanie badań?

„Wyniki powinny zachęcić fundatorów badań do rozważenia finansowania długoterminowej obserwacji trwającej dłużej niż 10 lat, aby ocenić korzyści i ryzyko terapii przeciwnowotworowych” – powiedział Kunkler. „Znaczenie długoterminowej obserwacji nie może być niedoceniane”.

Badanie zostało sfinansowane przez Breast Cancer Institute (część Edinburgh and Lothians Health Foundation), PFS Genomics (obecnie część Exact Sciences), University of Edinburgh i NHS Lothian. Badacze nie zgłosili żadnych konfliktów interesów.