Badanie z niewielką randomizacją wykazało, że pacjenci z oligometastatycznym rakiem trzustki żyli ponad cztery razy dłużej bez progresji choroby, gdy otrzymywali radioterapię ukierunkowaną na przerzuty (RT) w połączeniu z chemioterapią.

Pacjenci, którzy otrzymali terapię ukierunkowaną na przerzuty (MDT), mieli medianę przeżycia bez progresji (PFS) wynoszącą 10,3 miesiąca w porównaniu z 2,5 miesiąca w przypadku samej chemioterapii. MDT wiązało się z ogólnoustrojową aktywacją immunologiczną i korelowało z dłuższym PFS. Żaden pacjent nie miał zdarzeń niepożądanych stopnia ≥3 związanych z MDT, donosił dr Chad Tang z University of Texas MD Anderson Cancer Center w Houston i współautorzy w Czasopismo Onkologii Klinicznej.

Jak powiedział współautor badania, dr Ethan B. Ludmir, również z MD Anderson, badacze są „zachwyceni i podekscytowani” wynikami MedPage dzisiaj.

„Jeśli chodzi o sceptycyzm, istniało spore prawdopodobieństwo, że kohorta chorych na raka trzustki w tym badaniu nie otrzyma [positive] sygnał, więc byliśmy bardzo mile zaskoczeni”, powiedział. „To było połączone z faktem, że [the effect] nie wydaje się być losowe. Zamiast tego, skończyliśmy widząc zarówno poprawę przeżycia bez progresji, jak i imponującą i utrzymującą się aktywację układowego układu odpornościowego, na podstawie pobrań krwi obwodowej.”

„Rak trzustki jest notorycznie oporny na immunoterapię” – kontynuował Ludmir. „Bardzo skutecznie ukrywa się przed układem odpornościowym. Możliwe, że promieniowanie ablacyjne umożliwia narażenie układu odpornościowego na neoantygeny nowotworowe. Tak więc zabijasz dwie pieczenie na jednym ogniu. Ablujesz za pomocą wysokiej dawki promieniowania chorobę przerzutową, którą możesz zobaczyć, i zwiększasz zdolność układu odpornościowego do wykrywania i usuwania mikroskopijnej choroby, której jeszcze nie widać na tomografii komputerowej”.

Mimo entuzjazmu, wyniki nie powinny być uważane za zmieniające praktykę w tym momencie, powiedział. Wyniki muszą zostać potwierdzone w większych badaniach fazy III, z których jedno, zwane EXPAND, rozpocznie nabór pacjentów w przyszłym miesiącu, jeśli wszystko pójdzie dobrze.

Długoterminowe wyniki leczenia przerzutowego gruczolakoraka przewodowego trzustki (PDAC) pozostają słabe, związane z medianą PFS wynoszącą 5–7 miesięcy. Niektóre dowody sugerują, że pacjenci z ograniczoną chorobą przerzutową (oligometastatyczną) mogą mieć lepsze wyniki w przypadku strategii łączących chemioterapię z kompleksowym MDT obejmującym wszystkie radiologicznie wykrywalne miejsca przerzutów, zauważyli autorzy we wstępie.

Autorzy kontynuują, że retrospektywne dane wskazują na potencjalne korzyści z wielolekowej terapii skojarzonej u pacjentów z oligometastatycznym PDAC, w tym na możliwość odstawienia chemioterapii, chociaż problem ten nie został oceniony w badaniach randomizowanych.

Biorąc pod uwagę informacje ogólne, badacze przetestowali hipotezę, że dodanie MDT do terapii systemowej poprawi PFS u pacjentów z oligometastatycznym PDAC. Wieloośrodkowe badanie fazy II EXTEND jest randomizowanym badaniem koszykowym obejmującym pacjentów z różnymi guzami litymi. Guzy specyficzne dla histologii zostały wstępnie określone i niezależnie zasilane.

Poprzedni raport z badania wykazał, że dodanie MDT do terapii systemowej doprowadziło do znacznej poprawy PFS u pacjentów z oligometastatycznym rakiem prostaty. Strategia ta zostanie również oceniona w przypadku raka piersi i nerek, powiedział Ludmir. Wstępne pozytywne wyniki badań klinicznych z MDT dotyczyły oligometastatycznego niedrobnokomórkowego raka płuc.

Kwalifikujący się pacjenci otrzymali nie więcej niż cztery wcześniejsze linie terapii systemowej i nie mieli więcej niż pięć miejsc przerzutowych nadających się do MDT. Pacjentów losowo przydzielono do otrzymywania chemioterapii w monoterapii lub w połączeniu z MDT dla wszystkich aktywnych chorób radiologicznych. Pierwszorzędowym punktem końcowym był PFS, mierzony od randomizacji do progresji choroby radiologicznej.

Analiza danych obejmowała 40 pacjentów zrandomizowanych, z których większość (78%) miała jedno lub dwa miejsca przerzutowe. Pacjenci przydzieleni do MDT otrzymali miejscową RT dla 31 (94%) miejsc przerzutowych. Najczęstsze zalecenia RT wynosiły 50 Gy w czterech frakcjach i 70 Gy w 10 frakcjach. Stereotaktyczna ablacyjna RT była zalecana, gdy było to możliwe.

Po okresie obserwacji o medianie 17,3 miesiąca 7,8-miesięczna różnica w medianie PFS na korzyść MDT przełożyła się na statystycznie istotną 57% redukcję współczynnika ryzyka progresji lub zgonu (95% CI 0,20–0,94, P=0,030). Szacunkowy 1-roczny PFS wynosił 42% w przypadku MDT i 9% w przypadku samej terapii systemowej.

Nowe zmiany rozwinęły się u ośmiu pacjentów przydzielonych losowo do MDT i dziewięciu do grupy kontrolnej. Mediana czasu do nawrotu nowej zmiany wyniosła 14 miesięcy w grupie MDT i 5 miesięcy w grupie kontrolnej. Mediana czasu do następnej linii terapii systemowej wyniosła 19 miesięcy w grupie MDT w porównaniu z 8 miesiącami w grupie kontrolnej. Trzynastu pacjentów zmarło w każdej grupie leczenia, a mediana całkowitego przeżycia wyniosła 12 miesięcy w przypadku MDT i 10 miesięcy w przypadku samej terapii systemowej.

Systemowa aktywacja komórek T CD8+ wystąpiła po MDT, ale nie u pacjentów leczonych wyłącznie chemioterapią. Populacja proliferacyjnych komórek T CD8+ była istotnie większa w ramieniu MDT (P=0,02). Liczba aktywowanych lub wysoce aktywowanych komórek CD8+ zwiększała się z czasem w ramieniu MDT, ale nie w ramieniu kontrolnym.

„Myślę, że to ekscytujący paradygmat” – powiedział Ludmir. „Myślę, że to bardzo aktualne, ponieważ widzimy, że ukierunkowane terapie przeciwko KRAS wyłaniają się jako nowy obszar w raku trzustki i w końcu widzimy siłę napędową tam, gdzie terapie systemowe naprawdę nie posunęły się zbytnio w ciągu ostatniej dekady. To bardzo aktualne pod kątem rozważenia alternatywnych paradygmatów, które skutecznie integrują terapie lokalne”.