Potencjał badań genetycznych w zakresie poprawy opieki zdrowotnej jest ogromny, ale obecny system zarządzania badaniami laboratoryjnymi nie pozwoli w pełni wykorzystać ich korzyści.

Boom na badania genetyczne przerósł nasze procesy zarządzania nimi. Chociaż liczba testów stale rośnie, płatnicy, świadczeniodawcy i pacjenci potrzebują pomocy w zakresie wyboru badań, sposobu zapłaty za nie i wykorzystania wyników badań.

Opieka zdrowotna potrzebuje lepszego procesu zarządzania badaniami genetycznymi. Rozwój tego procesu rozpoczyna się od zrozumienia braków obecnego systemu.

Pięć wyzwań związanych z testami genetycznymi

Wykorzystanie testów genetycznych i medycyny precyzyjnej, jaką umożliwiają, jest ograniczone przez kilka wyzwań, którym należy stawić czoła:

1) Rozwój kosztownych testów genetycznych

Badania genetyczne są drogie i rozwijają się. Płatności Medicare Part B na rzecz laboratoriów za badania genetyczne wzrosły z 289 mln dolarów w 2015 r. do 1,9 mld dolarów w 2021 r., co stanowi 20% wydatków Medicare na badania laboratoryjne w tym roku.

2) Brak swoistości testu genetycznego

Obecnym kodeksom terminologii proceduralnej (CPT) brakuje specyfiki umożliwiającej egzekwowanie zasad polityki ubezpieczeniowej. Nowe testy powstają szybciej niż kody do ich identyfikacji. Na rynku dostępnych jest zaledwie około 500 kodów CPT dla ponad 175 000 testów genetycznych.

3) Kolejność testów i zamieszanie wśród dostawców

Wyniki badań decydują o 70% decyzji dotyczących opieki, ale jedna trzecia badań genetycznych jest zlecana błędnie. Jeśli nie zostanie poproszony o wykonanie prawidłowego badania, szanse na zastosowanie odpowiedniego leczenia maleją. Lekarze bez przeszkolenia w zakresie genetyki mogą mieć trudności z zamówieniem i prawidłową interpretacją tych testów.

4) Brak dostępu płatnika do dowodów klinicznych i regulacji dotyczących jakości badań

W branży brakuje uniwersalnego procesu sprawdzającego, czy twierdzenia producentów testów są uzasadnione. Płatnikom brakuje wiedzy specjalistycznej umożliwiającej analizę konieczności i stosowności badań genetycznych z medycznego punktu widzenia. Bez szczegółowych informacji na temat użyteczności klinicznej lub ważności każdego zamówionego testu genetycznego płatnicy nie mogą sprawdzać jakości testów i kontrolować kosztów, zapewniając jednocześnie jakość opieki.

5) Oszustwa, marnotrawstwo i nadużycia

Wszystkie powyższe czynniki stwarzają możliwości oszustw, marnotrawstwa i nadużyć. Według Departamentu Sprawiedliwości tylko w 2022 r. rzekome oszukańcze badania telemedyczne, badania genetyczne dotyczące chorób układu krążenia i nowotworów oraz programy DME wyniosły ponad 1,2 miliarda dolarów. Innym problemem jest wypychanie paneli, gdy laboratoria dodają do paneli testy bez wartości klinicznej.

Rozwiązania

Pokonanie tych wyzwań wymaga nowego podejścia do zarządzania testami i kodowania. Oto kilka zdroworozsądkowych kroków, które znacznie usprawniłyby ten proces:

Poprawa identyfikacji i jakości testów dzięki precyzyjnemu kodowaniu

Włączenie kodów identyfikacyjnych testów Diagnostic Exchange (DEXZ-Codes® do zarządzania testami genetycznymi zapewnia ustalony, skalowalny komponent jakości zatwierdzony przez CMS ze znacznym wskaźnikiem przyjęcia w kraju. Kod Z DEX jest dopasowywany do każdego testu genetycznego, co promuje przejrzystość, więc płatnicy i członkowie znają konkretny rodzaj przeprowadzonego badania i sposób jego zwrotu.Kodeksy zmniejszają potrzebę wcześniejszej autoryzacji i odwołań, ponieważ ich specyfika skłania do stosowania zatwierdzonych narzędzi jakości i maksymalizuje zautomatyzowane przeglądy.

Mapowanie polityk opartych na dowodach na precyzyjne kody

Specjalistyczne kodowanie to początek. Mimo to kody Z muszą być połączone z naukowo udowodnionymi zasadami zapewniania jakości, aby zapewnić specyfikę procesu decyzyjnego i poprawić jakość opieki. Zasady te muszą zawierać szczegółowy przegląd oparty na dowodach, obejmujący ważność analityczną i kliniczną oraz użyteczność.

Poprawa zarządzania wykorzystaniem i uprzednią autoryzacją

Wytyczne dotyczące zasięgu powiązane z kodami Z DEX zwiększają przejrzystość i specyfikę przeglądu zarządzania wykorzystaniem komercyjnym (UM). Ten przyjazny dla dostawcy portal umożliwiający uprzednią autoryzację w czasie rzeczywistym minimalizuje ryzyko ścierania się, informując lekarzy o wymaganiach dotyczących badań genetycznych. Mogą obsługiwać wcześniejszą autoryzację, więc czas realizacji jest skrócony.

Korzystanie z technologii w celu przestrzegania zasad i integralności płatności

Takie podejście wypełnia lukę pomiędzy zespołami UM płatnika a zespołami ds. integralności płatności, ułatwiając przestrzeganie zasad i dostosowując oczekiwania dotyczące zakresu planu.

Zarządzanie siecią

Utworzenie preferowanej sieci testów genetycznych jeszcze bardziej usprawnia wspomaganie decyzji klinicznych. Sieć ogranicza liczbę żądań wcześniejszej autoryzacji, zapewniając przejrzystość ważności testu i przyspieszając płatność.

Korzyści z lepszego zarządzania testami genetycznymi

Dostosowanie kodów Z DEX, zasad popartych naukowo i technologii wyjaśnia proces podejmowania decyzji i poprawia doświadczenie dla wszystkich zainteresowanych stron.

Dostawcy i członkowie widzą szybsze zatwierdzanie dzięki zmniejszonej potrzebie wcześniejszej autoryzacji. Prowadzi to również do prostszego rozstrzygania roszczeń, ponieważ dyskretne kody zwiększają przejrzystość i specyfikę komercyjnej oceny UM. Z tych powodów świadczeniodawcy mogą żądać testów genetycznych i wystawiać im rachunki z większą pewnością, że będą w stanie zapewnić odpowiednią opiekę.

Laboratoria będą otrzymywać mniej próśb o uprzednią autoryzację ze względu na zwiększone wskaźniki automatycznego zatwierdzania dzięki mapowaniu zasad Z-Code i przestrzeganiu zasad klinicznych w czasie rzeczywistym. Jakość opieki zostanie poprawiona poprzez zapewnienie odpowiedniego badania. Wreszcie, lekarze i pacjenci będą bardziej zadowoleni dzięki zatwierdzeniom w czasie rzeczywistym, mniejszej liczbie odwołań i mniej żmudnemu procesowi.

Płatnicy będą mogli cieszyć się większą zgodnością ze stanowymi zasadami ubezpieczenia Medicaid i Medicare Advantage oraz przejrzystością w zakresie jakości testów. Kontrola kosztów ulegnie poprawie dzięki specyficzności zakresu testów genetycznych i zwiększeniu egzekwowania polityki. Nowe kodowanie poprawi integralność płatności i zmniejszy ryzyko oszukańczych rozliczeń.

Lepiej zarządzana przyszłość

Testy genetyczne będą coraz powszechniej stosowane, aż do momentu, w którym staną się częścią rutynowych badań zdrowotnych. Lekarze, pacjenci i płatnicy oczekują dostępu do informacji, które umożliwią im spersonalizowaną opiekę.

Aby to osiągnąć, płatnicy muszą wcześnie wdrożyć zarządzanie testami genetycznymi za pomocą kodów Z DEX w połączeniu z zasadami naukowymi i przestrzeganiem zasad oraz technologią edycji roszczeń, aby zapewnić dokładność płatności. CMS i płatnicy komercyjni korzystający z tego procesu udowodnili, że precyzja badań genetycznych dostosowuje zwrot kosztów płatnika do autoryzacji badania, zapewnia przystępność cenową i zwiększa konkurencyjność rynku – a wszystko to jest ważne dla osiągnięcia opieki opartej na wartościach.

Jasona Krzak, Doktorat, jest wiceprezesem wykonawczym ds. produktu w Avalon Healthcare Solutions.