Jest pochmurny niedzielny wieczór w Bengaluru. Bezpański pies wącha skórkę banana rozrzuconą niedbale na drodze. Ludzie gromadzą się wokół piekarni; w powietrzu rozbrzmiewają zamówienia na chleb masala i bułkę aloo.

A Sheela jest tutaj — w lokalnej aptece obok, zamawia coś zupełnie innego. Pasek „popularnego” leku przeciwlękowego i przeciwdepresyjnego.

Ta apteka to stara ulubiona. Oni ją znają. A ona zna ich. Chudy chłopak przy ladzie nie mrugnie, gdy prosi o lek pod nazwą handlową. Nie prosi jej również o receptę. „Ile?” – pyta. „Pasek” – odpowiada Sheela. Dostaje 15 tabletek leku na receptę bez recepty. Sheela nie zamierza jednak używać ich do walki z depresją lub lękiem. Po prostu podoba jej się, jak lek ratuje ją przed bezsennymi nocami. Kiedyś lekarz rodzinny wypisał jej receptę i teraz jest uzależniona.

Sheela nie jest sama. W każdym mieście w Indiach są „przyjaźni” farmaceuci, u których można otrzymać leki na receptę na depresję bez recepty. Narodowe badanie zdrowia psychicznego przeprowadzone w latach 2015–2016 wykazało, że 1 na 20 Hindusów żyje z depresją. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że 4,5% Hindusów cierpi na depresję (56 milionów), a kolejne 3,5% cierpi na zaburzenia lękowe. Piętno jest powszechne. To, w połączeniu z brakiem świadomości i łatwym dostępem do leków przeciwdepresyjnych, oznacza, że ​​Indie stoją w obliczu potencjalnie niszczycielskiego tsunami nie tylko chorób psychicznych, ale także uzależnień i wyniszczających skutków ubocznych.

Firma badawcza rynku Global Markets Insights szacuje, że rynek leków na depresję w Indiach wzrośnie z 184 mln USD w 2022 r. do 345 mln USD w 2030 r. przy CAGR (skumulowanej rocznej stopie wzrostu) wynoszącej 8,2%. Nie wszystkie te transakcje sprzedaży pochodzą od psychiatrów przepisujących leki przeciwdepresyjne. Lekarze przepisują również leki przeciwdepresyjne, aby uspokoić pacjentów przed operacją, przedłużającymi się chorobami, a także jako środki nasenne.

Niebezpieczeństwo samoprzepisywania

Dr TR Gopalan z Chennai mówi, że jako chirurg ogólny przepisałby te tabletki jako „premedykację” na noc przed operacją. „Stosujemy je również u niektórych pacjentów, którzy przebywają na OIOM-ie przez dłuższy czas i mają tendencję do występowania stanu zwanego psychozą OIOM-u. Niektórzy pacjenci po amputacji kończyn z powodu infekcji lub urazu potrzebują leków przeciwlękowych [anxiety-relieving drugs] ponieważ są przygnębieni po utracie części ciała. Pacjenci z chorobą nowotworową mogą potrzebować tych leków na ból jako terapii paliatywnej”, wyjaśnia. Dr Gopalan mówi, że przepisał leki przeciwdepresyjne, takie jak Alprazolam, Diazepam, Tramadol i Pentazocin [generic names] w tych celach. Przyznaje jednak, że podczas gdy lekarze mogą próbować tłumaczyć konieczność przyjmowania tych leków (które są ściśle oparte na potrzebach i krótkotrwałe), pacjenci mogą „samodzielnie przepisywać” te leki na dłuższe okresy lub nadużywać ich ilości.

Tanmoy Goswami, twórca platformy do opowiadania historii o zdrowiu psychicznym Sanity, mówi, że chociaż nigdy nie dostał leków przeciwdepresyjnych bez recepty, w Indiach, gdzie stosunek pacjentów do psychiatrów pozostaje niski, pacjenci są zmuszeni błagać apteki o leki, jeśli kończą im się leki na receptę i nie mogą umówić się na wizytę na czas. „W niektórych krajach zachodnich lekarze rodzinni są jednymi z największych lekarzy przepisujących leki przeciwdepresyjne. Na przykład w Australii 85% leków przeciwdepresyjnych jest przepisywanych w ramach ogólnej praktyki lekarskiej, często pacjentom doświadczającym zaburzeń psychicznych, ale nie cierpiącym na depresję kliniczną. W Indiach również zgłaszano przypadki niewłaściwego i nadmiernego przepisywania leków przeciwdepresyjnych” — dodaje.

Dr Manjula Battaluri, która jest praktykującą dentystką w Bostonie, jest zaniepokojona tym, jak łatwo można uzyskać leki, takie jak wspomniany wcześniej lek przeciwlękowy. „Widzę wiele osób w Indiach, które często biorą go na bezsenność. Osoby z bezsennością mogą mieć ukrytą depresję, ale lek ten nie leczy depresji. Wręcz przeciwnie, może ją pogorszyć”. Samo uzyskanie recepty jest trudne w USA, wyjaśnia, a bez niej prawie niemożliwe jest uzyskanie leków. Zalecanie terapii, zauważa Manjula, nie jest tam tematem tabu, tak jak w Indiach. „Kiedy chodzi o stratę członka rodziny lub kryzys finansowy, zwykle występuje pojedynczy epizod, który medycznie określa się jako „prostą reaktywną depresję”. W takich przypadkach ludzie naturalnie zwracają się do terapeutów”, dodaje.

W Indiach leki na zdrowie psychiczne mogą być przepisywane zarówno przez lekarzy, jak i psychiatrów. Lekarzy jest pod dostatkiem w obszarach miejskich, ale psychiatrów? Nie tak wielu. Na populację 1,5 miliarda przypada około 9000 psychiatrów. Co roku szkoli się tylko 700 psychiatrów. (Garg i in., 2019) Obecny niedobór wynosi około 27 000 psychiatrów. W takim scenariuszu pacjenci często zwracają się o pomoc do swojego (zaufanego?) lekarza miejscowego, który czasami przepisuje leki przeciwdepresyjne.

Rzecz w tym, że leki przeciwdepresyjne należą do grupy leków zwanych psychotropowymi. Są stosowane nie tylko w leczeniu depresji, ale także w przypadku szeregu zaburzeń, takich jak zaburzenia lękowe, OCD, przewlekły ból, ADHD, zaburzenia odżywiania i ból neuropatyczny. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, czyli SSRI, stanowią większość recept, a zaraz za nimi są sertralina i fluoksetyna. Badanie z 2016 r. opublikowane w Indian Journal of Medical Research wykazało, że wskaźnik przepisywania benzodiazepin (klasa leków) pozostaje wysoki w Indiach. Zaleca się ostrożne stosowanie benzodiazepin, a zaleca się stosowanie ich tylko przez dwa tygodnie. Benzodiazepiny uzależniają, a pacjenci są znani z tego, że stosują je od lat, zauważa badanie.

Ktoś chętny na świadomą zgodę?

Dr Wilona Braganza, konsultant psychiatra w Thane, uważa, że ​​30%-55% osób niebędących psychiatrami stosuje leki psychiatryczne. Najczęściej przepisywane są tabletki nasenne lub benzodiazepiny, mówi, i to ją martwi. „Przepisywanie leków przeciwdepresyjnych do zastosowań niezgodnych z przeznaczeniem, takich jak bezsenność, budzi poważne obawy etyczne. Podczas gdy lekarze mogą chcieć złagodzić objawy, muszą wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko i konsekwencje, zwłaszcza gdy przepisują leki pacjentom bez diagnozy depresji. Świadoma zgoda jest kluczowa i stanowi praktycznie ogromne wyzwanie w naszym kraju, gdzie każdy kryje się za stwierdzeniem „zrobiłem to dla twojego dobra”. Pacjenci mają prawo wiedzieć, że otrzymują leki przeciwdepresyjne, ich przeznaczenie i potencjalne skutki uboczne. Nieujawnienie tych informacji może prowadzić do niezamierzonych szkód i uzależnienia”, wyjaśnia dr Wilona.

A implikacje są alarmujące. „Powszechne stosowanie leków przeciwdepresyjnych jako środków nasennych może przyczyniać się do nadmiernego polegania na lekach, maskując podstawowe problemy zamiast zajmować się podstawowymi przyczynami bezsenności. Może to również odciągać zasoby od opartych na dowodach metod leczenia. Ponadto leki przeciwdepresyjne mogą wchodzić w poważne interakcje z innymi lekami, stwarzając znaczne ryzyko dla pacjentów już przyjmujących leki na zdrowie psychiczne. Brak monitorowania i opieki następczej może zaostrzać problemy ze zdrowiem psychicznym, co prowadzi pacjentów do przyjmowania niebezpiecznego koktajlu leków”.

Dr Suhas Satish, adiunkt psychiatrii w NIMHANS, nie może się bardziej zgodzić, zauważając, że lekarze i lekarze rodzinni często przepisują leki przeciwdepresyjne w połączeniu z benzodiazepinami bez formalnej oceny stanu zdrowia. Przyczyny tego mogą być różne, wyjaśnia. Od niedoboru psychiatrów po pewność lekarzy w leczeniu chorób psychicznych i niechęć pacjentów do konsultacji z psychiatrą. „Jednak żaden z tych powodów nie powinien pozbawiać pacjentów prawa do otrzymania fachowej opieki od wykwalifikowanego psychiatry”, twierdzi dr Suhas. „Pacjenci muszą być w pełni poinformowani, że otrzymują leki przeciwdepresyjne, nawet jeśli są przepisywane niezgodnie z przeznaczeniem na bezsenność po szczegółowej ocenie, a wszystkie niefarmakologiczne interwencje pierwszego i drugiego rzutu nie przyniosły żadnych korzyści”. Jednak, jak mówi Tanmoy, lekarze rzadko mają czas, aby wyjaśnić pacjentom skutki uboczne lub inne implikacje.

„Każdy plan leczenia powinien dawać pacjentowi jasność co do tego, w jaki sposób lekarz zamierza zapobiegać nadmiernemu uzależnieniu od leków, na przykład zalecając terapię lub omawiając ścieżkę stopniowego zmniejszania dawek leków. Edukacja pacjentów na temat tego, jak radzić sobie z subklinicznymi problemami zdrowia psychicznego bez nadmiernego polegania na tabletkach, powinna być podstawą. Niestety, zbyt wielu lekarzy tego nie robi” – wyjaśnia.

Janani KS, badaczka z Chennai, mówi, że przepisano jej leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne jako środki nasenne. „I nie, nie poinformowano mnie, że przepisano je niezgodnie z przeznaczeniem; musiałam to sama rozgryźć. Gdyby to była inna osoba z niższym poziomem znajomości Internetu, nie byłaby w stanie tego zrobić”. Co najważniejszego wspomina Janani? „Umiejętność korzystania z Internetu”. W kraju, w którym świadomość zdrowia psychicznego pozostaje niska, zrozumienie, jakie leki przyjmujemy, jest wyzwaniem.

Dr Pubali Chaudhuri jest konsultantką neuropsychiatryczną z siedzibą w Kalkucie, która praktykuje od sześciu lat. Dla niej najbardziej szokującym aspektem jest to, że ludzie mogą łatwo dostać leki przeciwdepresyjne, takie jak Escitalopram, w aptekach, mimo że przepisy, oczywiście, zabraniają sprzedaży tych leków bez odpowiednich recept.

Indie mają kompleksowy projekt ustawy o środkach odurzających i substancjach psychotropowych, który został uchwalony w 1985 r. Tutaj substancje psychotropowe odnoszą się do każdej substancji, która zmienia umysł. Przykłady obejmują diazepam i alprazolam, które mają być ściśle regulowane. „Amitryptylina i gabapentyna są czasami dostępne bez recepty i widzimy, że pacjenci kupują je bezpośrednio w aptece na receptę od lekarza rodzinnego lub korzystając ze starych recept”. Pubali martwi się, że pacjenci mogą sami przepisywać sobie leki, takie jak klonazepam, które są silnie uzależniające. „Więc gdy uzależnią się od klonazepamu, kontynuują przyjmowanie leku przez może 10-20 lat z rzędu, a gdy przychodzą do nas z problemami ze snem, są już od niego bardzo uzależnieni”. Brzmi to strasznie i złowieszczo, więc jakie jest rozwiązanie? Dla dr Pubali niektóre problemy mogą zostać zmniejszone, jeśli będziemy wiedzieć, do którego lekarza udać się z jakimi objawami. „Kiedy ktoś mówi o problemach ze zdrowiem psychicznym lub snem, zdecydowanie zaleciłbym konsultację psychiatryczną i uważam, że musi to stać się bardziej powszechne. To, co możemy zrobić jako społeczność, to zachęcać do konsultacji psychiatrycznych”. Ale oczywiście, to sprowadza nas z powrotem do początku tej historii: ze względu na stygmatyzację i niedobór psychiatrów, nie zawsze jest to możliwe. Dlatego, jak mówi Tanmoy, edukacja i świadomość są kluczowe.

Oprócz edukacji dr Gopalan uważa, że ​​organy ścigania, lekarze i apteki muszą współpracować, aby wprowadzić trwałe zmiany. A zmiany są potrzebne. Niezbędne. Niezbędne. Zwłaszcza dla takich osób jak Sheela, które będą dziś spać po kolejnej dawce swojego ulubionego leku. Czego nie wie lub być może nie zdaje sobie sprawy, to to, że może łatwo zdobyć lek, ale jego skutki nie zostaną tak łatwo wymazane.

Uwaga: Niektóre nazwy zostały zmienione na prośbę. Leki wymienione w historii są albo nazwami generycznymi, albo klasą leków i nie są konkretnymi nazwami marek.