Nowe badania pokazują, że chociaż starsi pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy decydują się na dializę, wykazują niewielką poprawę przeżywalności w porównaniu z osobami wybierającymi wyłącznie leczenie farmakologiczne, to istotną wadą jest dłuższy czas spędzony w warunkach szpitalnych przez pacjentów dializowanych, z wyjątkiem pacjentów w wieku powyżej 80 lat i z cięższą chorobą nerek.

„Decyzje o rozpoczęciu dializ przy takim poziomie czynności nerek powinny uwzględniać czynniki kliniczne wpływające na ten kompromis i to, czy oczekiwane wyniki rozpoczęcia dializ są zgodne z wartościami i celami danej osoby” – podsumowali autorzy badania opublikowanego w tym tygodniu w czasopiśmie Roczniki medycyny wewnętrznej.

Pacjentom z zaawansowaną niewydolnością nerek, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu nerki, często proponuje się dializę, sugerując im możliwość poprawy przeżywalności.

Autorzy ostrzegają jednak, że tego typu dyskusje mogą wywołać u pacjentów nierealistyczne oczekiwania i dać im tylko część obrazu prawdopodobnych rezultatów.

„Powszechnie cytowane szacunki dotyczące przeżywalności po rozpoczęciu dializ są mylące w podejmowaniu wspólnych decyzji, ponieważ zaniżają wczesną śmiertelność i stwarzają ryzyko błędnego powiązania długości życia pacjentów z korzystnym wpływem leczenia dializami” – wyjaśnili.

W obliczu braku wcześniejszych badań bezpośrednio porównujących pacjentów z niewydolnością nerek, którzy rozpoczęli dializę, z pacjentami kontynuującymi leczenie farmakologiczne, główna autorka dr Maria E. Montez-Rath i współpracownicy przeprowadzili obserwacyjne badanie kohortowe naśladujące badanie randomizowane, wykorzystując dane z Departamentu Spraw Weteranów USA.

Badanie objęło dane dotyczące 20 440 dorosłych pacjentów z lat 2010–2018 cierpiących na przewlekłą niewydolność nerek, u których szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wynosił < 12 ml/min/1,73 m²i którzy nie zostali skierowani na przeszczep.

Wyniki oceniano w podziale na osoby, które rozpoczęły dializę w ciągu 30 dni i na osoby, które kontynuowały leczenie farmakologiczne.

Średni wiek uczestników wyniósł 77,9 lat, a ponad 98% z nich stanowili mężczyźni.

U 8,1% pacjentów dializę rozpoczęto w ciągu miesiąca, a mediana czasu dializy wyniosła 8 dni.

W ciągu 3-letniego okresu badania zmarło około 44% pacjentów z grup dializowanych i leczonych farmakologicznie.

Ogólnie rzecz biorąc, w grupie, w której rozpoczęto dializę w ciągu miesiąca, średnie przeżycie wyniosło 770 dni, w porównaniu do 761 dni w grupie, która wybrała leczenie farmakologiczne, przy średniej różnicy zaledwie 9,3 dnia.

Jednakże grupa, która rozpoczęła dializę, spędziła średnio o 13,6 dni mniej w domu, co oznaczało brak opieki stacjonarnej w szpitalu, zakładzie pielęgniarskim, domu opieki społecznej lub ośrodku rehabilitacyjnym w porównaniu z leczeniem medycznym.

Analiza protokołu dotycząca pacjentów, którzy rozpoczęli dializę i pacjentów, którzy kontynuowali leczenie farmakologiczne, całkowicie rezygnując z dializ, wykazała, że ​​grupa dializowana przeżyła o 77,6 dni dłużej, ale nadal musiała spędzić w domu o 14,7 dni mniej niż grupa leczona farmakologicznie.

W podziale według wieku okazało się, że wśród osób w wieku 80 lat i starszych rozpoczęcie dializ w ciągu miesiąca wiązało się ze średnio o 60 dni dłuższym przeżyciem w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, ale skróceniem okresu pozostawania w domu o 12,9 dni.

Z kolei wśród osób dorosłych w wieku 65–79 lat czas przeżycia był o średnio 16,6 dni dłuższy u osób kontynuujących leczenie farmakologiczne, podczas gdy u osób, które rozpoczęły dializę, w domu przebywało ono o 14,4 dni krócej.

Analizy kilku podgrup sugerowały, że cięższy stopień niewydolności nerek na początku badania wiązał się z lepszym wskaźnikiem przeżywalności po rozpoczęciu dializoterapii w porównaniu z leczeniem farmakologicznym.

Autorzy zauważyli jednak, że wcześniejsze rozpoczęcie dializ wiązało się z mniejszą liczbą dni pozostawania w domu w większości podgrup wiekowych i o różnym stopniu zaawansowania choroby.

„W [the 80 and over] w grupie wiekowej odkryliśmy statystycznie istotną korzyść w zakresie przeżycia w przypadku rozpoczęcia dializy w ciągu miesiąca, gdy eGFR < 12 ml/min, w porównaniu z oczekiwaniem” – powiedziała pierwsza autorka, dr Manjula Kurella Tamura, MPH z Veterans Affairs Palo Alto Health Care System w Palo Alto w Kalifornii Aktualności medyczne Medscape.

„W grupie wiekowej 65-80 lat nasze wyniki są zgodne z wynikami badania IDEAL i sugerują, że rozsądne jest odroczenie dializy do czasu, aż u pacjentów wystąpią bardziej zaawansowane objawy i/lub gorsza funkcja nerek”.

Różne czynniki dializacyjne mogą skutkować opieką stacjonarną

Chociaż nie dokonano oceny konkretnych przyczyn dłuższej hospitalizacji w grupach dializowanych, Tamura snuł domysły na temat kluczowych powodów.

„Po pierwsze, pacjenci mogą zostać hospitalizowani w celu koordynacji opieki na początku dializy, zwłaszcza jeśli rozpoczęcie dializy nie zostało zaplanowane” – powiedziała. Ponadto „dializa wiąże się z pewnymi powikłaniami wymagającymi leczenia szpitalnego, takimi jak zakażenia krwiobiegu”.

Ponadto „pacjenci, którzy wybierają dializę, zazwyczaj otrzymują bardziej intensywną opiekę w celu leczenia towarzyszących im schorzeń, a pacjenci mogą nie zdawać sobie z tego sprawy, zapisując się na dializę”.

Jak zauważył Tamura, biorąc pod uwagę wcześniejsze dane sugerujące dłuższe przeżycie przy dializie — bez większego kontekstu dotyczącego innych zastrzeżeń — pacjenci mogą czuć się zmuszeni do poddawania się dializie.

„Nie chcę upraszczać tych sytuacji, ponieważ są one złożone, ale powiedziałbym, że pacjenci często czują z perspektywy czasu, że nie mieli wyboru, aby powiedzieć „nie” dializie”.

W badaniu autorzy dodatkowo rozwinęli myśl, że „pacjenci mogą implicite zakładać, że leczenie wydłużające przeżycie jednocześnie poprawia niezależność lub że korzyści w zakresie długowieczności przewyższają czas spędzony na hospitalizacji lub intensywnych zabiegach”.

Jednakże „poza pewnymi starszymi lub bardziej chorymi grupami, potencjalny zysk na długości życia częściej przypada na pobyt w placówkach służby zdrowia niż w domu” – wyjaśnili.

Wartości pacjentów są kluczowe we wspólnym podejmowaniu decyzji

Komentując badanie, dr Sofia Ahmed, profesor Wydziału Medycyny i Stomatologii Uniwersytetu Alberta w Edmonton, Alberta, Kanada, powiedziała, że ​​wyniki podkreślają złożoność kwestii uwzględniania wartości pacjentów przy jednoczesnym uwzględnieniu ich ogólnego stanu zdrowia.

„To ciągły i wspólny proces podejmowania decyzji — dla niektórych pacjentów może to oznaczać rozpoczęcie dializ, a dla innych może to oznaczać leczenie zachowawcze” — powiedziała Aktualności medyczne Medscape.

„Ostatecznym celem jest zapewnienie najlepszej możliwej opieki osobie żyjącej z chorobą nerek, a jest to możliwe tylko wtedy, gdy opieka uwzględnia wartości i preferencje danej osoby”.

Ahmed był współautorem artykułu redakcyjnego opublikowanego równocześnie z badaniem, w którym dodatkowo zauważono, że chociaż dializa może ratować życie, „jest również kosztowna, dostęp do niej jest nierówny, a wyniki są niezadowalające”.

„W związku z pilną potrzebą opracowania metod leczenia zapobiegających niewydolności nerek lub opóźniających jej wystąpienie, pilnie potrzebne są nowe, opłacalne i dostępne metody dializ, które poprawią wyniki leczenia pacjentów” – dodali.

Szczegółowe informacje na temat badania i ujawnień autorów artykułu wstępnego znajdują się w opublikowanym artykule.