Podczas leczenia uogólnionej łuszczycy krostkowej (GPP) ważne jest, aby pamiętać, że „celem… jest uratowanie życia pacjenta i odwrócenie uogólnionej łuszczycy krostkowej tak szybko i skutecznie, jak to możliwe” terapeutycznych w Icahn School of Medicine na górze Synaj. Był głównym badaczem badania spesolimabu (Spevigo; Boehringer Ingelheim) opublikowanego w The New England Journal of Medicine co doprowadziło do niedawnego zatwierdzenia agenta przez FDA.

Podczas Dermatology Times® Perspektywa partnerska oparta na przypadku seria, Lebwohl omówił dwa przypadki GPP i sposób, w jaki podchodzi do agresywnej choroby. Najpierw dokonał przeglądu przypadku 28-letniej pielęgniarki z długą historią łuszczycy, która dotyczyła tylko jej łokci. Miała historię medyczną dotyczącą bólu stawów w dłoniach i wcześniejszą rodzinną historię łuszczycy. Po minimalnym sukcesie z niesteroidowymi środkami przeciwzapalnymi, jej reumatolog zaczął jej podawać 10 mg prednizonu. Przy tej dawce jej łuszczyca ustąpiła całkowicie i została obniżona do 5 mg, po czym nagle zaczęła doświadczać zaostrzeń.

Po ciągłych wahaniach dawki prednizonu u pacjentki zaczął pojawiać się rumień i krosty na ponad 50% powierzchni ciała. Zanim Lebwohl ją leczył, przyjmowała ponad 60 mg prednizonu przez ponad 6 miesięcy.

„Wciąż pamiętam jej dreszcze.… Jedną z rzeczy, które powoduje łuszczyca krostkowa, jest… zakłócanie normalnych funkcji skóry. Większość z nas nawet nie myśli o tym, co robi nasza skóra, dopóki nie spotkamy takiego pacjenta. Była w hipotermii; u pacjentów z łuszczycą krostkową może wystąpić hipotermia lub gorączka. [In addition,] miała spuchnięte nogi, ponieważ miała niewydolność serca o dużej pojemności minutowej. Ma 28 lat. Jej serce było normalne, ale nie mogło nadążyć za wymaganiami tego ciężkiego, skrajnego stanu zapalnego. Jej tętno wynosiło 105 lub więcej” – zauważył Lebwohl.

Jego głównym wnioskiem od tego pacjenta było to, że ogólnoustrojowe steroidy nie powinny być już stosowane w leczeniu GPP. Według Lebwohla, w latach 1969-1971 dwóch dermatologów, Ryan i Baker, przebadało ponad 100 pacjentów w badaniu porównującym analog kwasu foliowego – lek podobny do metotreksatu – ze steroidami ogólnoustrojowymi w leczeniu łuszczycy krostkowej. Prawie jedna czwarta pacjentów w ramieniu steroidów ogólnoustrojowych zmarła.

„Najczęstszą przyczyną łuszczycy krostkowej jest odstawienie sterydów ogólnoustrojowych. Dlatego ogólnie staramy się nie stosować ogólnoustrojowych sterydów u pacjentów z łuszczycą, ale szczególnie u pacjentów z łuszczycą krostkową. To jedna lekcja, której nauczyliśmy się z tej sprawy” – powiedział Lebwohl.

Jednym z najgorszych skutków ubocznych GPP i często prowadzącym do śmierci jest bariera, którą skóra tworzy przed bakteriami. Zgłasza się, że u wielu pacjentów z GPP rozwinęła się posocznica, w szczególności posocznica gronkowcowa. Lebwhol wyjaśnił, że lecząc pacjentów za pomocą GPP, uważnie monitoruje ich serce, ponieważ niewydolność serca o dużej pojemności minutowej jest powszechna i trudna do leczenia, niezależnie od wieku czy stanu zdrowia.

Kolejną pacjentką, o której mówił, była 64-letnia kobieta z wieloletnią historią łuszczycy plackowatej. Nie miała żadnego znanego wyzwalacza, rozwinęła się gorączka i krosty na 50% jej ciała, a jej nogi puchły. Zgłosiła się do lekarza dermatologa z gorączką 102°, dreszczami ciała, obrzękami obu kończyn dolnych, częstością akcji serca 105 i ciśnieniem krwi 90/60. Kiedy pacjentka została przyjęta do szpitala, miała hematokryt 30 z MCV 70, albuminą w surowicy 3,5, poziomem wapnia 8 i kreatyniną w surowicy 1,5.

W chwili przyjęcia chora przyjmowała dwa razy dziennie maść kalcypotrienową oraz w weekendy maść halobetazolową. Przyjmowała również losartan na nadciśnienie.

„Powód, który jest ważny, jest taki [that] wspomnieliśmy o wielu lekach, które mogą wywoływać łuszczycę. Na tej liście nie wymieniliśmy inhibitorów ACE, które są znanym wyzwalaczem łuszczycy. Okazuje się, że istnieją pojedyncze doniesienia o ARB, blokerach receptora angiotensyny, takich jak losartan, wywołujących łuszczycę, ale jest ich niewiele” – zauważył.

Mówiąc o leczeniu tego pacjenta, Lebwohl wymienił spesolimab — szybko działający lek niedawno zatwierdzony do GPP — jako preferowaną opcję. „Co jest wyjątkowego w mechanizmie działania [of spesolimab] jest to, że istnieje grupa pacjentów urodzonych z niedoborem antagonisty receptora IL-36, zespołem zwanym DITRA. Pacjenci ci mają jasny mechanizm wyjaśniający, dlaczego IL-36 znajduje się na ścieżce rozwoju łuszczycy. Blokując IL-36 lub jej receptor za pomocą leków takich jak spesolimab, otwiera to szansę na szybkie uratowanie pacjentów. W rzeczywistości w badaniu fazy 1 większość pacjentów leczonych pojedynczym wlewem spesolimabu szybko ustąpiła. Do ósmego dnia większość została oczyszczona” – powiedział.

Według Lebwohla spesolimab jest obecnie najlepszym sposobem leczenia GPP, ponieważ ma udowodnione pozytywne wyniki, jest zatwierdzony przez FDA, a dostawcy sami przekonali się, że działa szybko. Pacjenci z GPP mogą w krótkim czasie poważnie zachorować, dlatego oczyszczenie GPP ma kluczowe znaczenie.

Lebwohl zakończył serię, podkreślając, że wielu jego kolegów wciąż nie zdaje sobie sprawy z korzyści płynących ze spesolimabu i że kluczowe znaczenie ma poinformowanie o tym jak największej liczby lekarzy. Radził, aby każdy lekarz szybko dowiedział się o spesolimabie i tym, co można mu podawać, i był przygotowany na to, aby mieć gotową dokumentację do jak najszybszego podania spesolimabu pacjentom, ponieważ GPP jest chorobą zagrażającą życiu.

Odniesienie

1. Lebwohl M. Perspektywy ekspertów oparte na przypadku dotyczące leczenia uogólnionej łuszczycy krostkowej. Perspektywa partnera oparta na przypadku. 8 listopada 2022 r. Dostęp: 28 listopada 2022 r.