przez Szobha Shukla

Sbadania naukowe i rozwój na szczęście zwiększyły liczbę dostępnych nam obecnie opcji zapobiegania rozprzestrzenianiu się kilku infekcji, w tym HIV i gruźlicy. Ale czy są to rzeczywiste wybory dla osób narażonych na zakażenie?
Jeśli chcemy położyć kres AIDS i gruźlicy, musimy wyeliminować niebezpieczną lukę i niedopuszczalne opóźnienia w przekształcaniu przełomów naukowych w korzyści dla zdrowia publicznego.

„Musimy wypełnić lukę we wprowadzaniu produktu – przyspieszyć czas do zatwierdzenia przez organy regulacyjne wprowadzenia produktu do wpływu; tworzenie popytu i platformy programowe dla zapobiegania; zróżnicowane i zintegrowane świadczenie usług dla ludzi. Musimy również wypełnić lukę w rozwoju produktu – długo działającego i napędzanego zdarzeniami; przyjaznego dla użytkownika i opracowanego z użytkownikami; metody o podwójnym i wielofunkcyjnym przeznaczeniu muszą być naszym najwyższym priorytetem” – powiedział Mitchell Warren, dyrektor wykonawczy AVAC. Mitchell przemawiał na AIDS 2024 Affiliated Independent Event on Gruźlica i HIV, zorganizowanym niedawno w ramach przygotowań do 25. Międzynarodowej Konferencji AIDS (AIDS 2024).

„Musimy pracować jednocześnie, aby wypełnić luki w obu obszarach. Jeśli zaniedbamy jeden z nich, nie stworzymy zrównoważonego i trwałego końca ani dla gruźlicy, ani dla AIDS. Tak właśnie musi wyglądać leczenie skojarzone i profilaktyka. Ponadto, aby iść naprzód, potrzebna jest globalna społeczność zwolenników, badaczy, decydentów i fundatorów” – podkreślił Mitchell.

Mitchell pełni wiele funkcji (i z wielkim wdziękiem). Jest również członkiem Rady Doradczej ds. Nauki w ramach President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), Rady Zarządzającej International AIDS Society (IAS), IAS Towards an HIV Cure Initiative, prezesem TB Alliance Stakeholder Association i byłym prezesem Global HIV Vaccine Enterprise.

Największe wyzwanie: Ludzie, których zostawiamy

Na szczęście cele takie jak zakończenie gruźlicy, AIDS i malarii do 2030 r. są ambitne, ale niestety nie są realizowane. „Mamy nadzieję, że napędzają one polityki, programy i inwestycje, ale rzadko kiedy faktycznie osiągają sukces, którego oczekujemy. Cele, które zostały ustalone w 2014 r. – 10 lat temu – dotyczące tego, gdzie świat musi być do 2020 r., aby mieć mniej niż 500 000 nowych zakażeń HIV rocznie, zostały pominięte. Różnica między celami ustalonymi w celu zakończenia epidemii AIDS do 2030 r. a tym, co faktycznie osiągnięto, jest ogromna. Różnica ta powiększyła się w ciągu ostatnich 5 lat, szczególnie z powodu COVID-19”, powiedział Mitchell.

„A jednak UNAIDS słusznie wyznaczył ambitniejsze cele w 2020 r., które miały nam pomóc osiągnąć cel w 2025 r. Dobra wiadomość jest taka, że ​​te nowe cele uznają znacznie większą centralność wokół polityki i zmiany zachowań oraz stawiają jednostkę w centrum epidemii (tak nie było w 2020 r.). Ale wciąż mamy długą drogę do przebycia, zanim zbliżymy się do tego, co nazywamy celami 95-95-95. Ale ważniejsze jest uznanie, że ludzie, których zostawiamy, są naszym największym zmartwieniem. Staraliśmy się opracować zestaw metod w zapobieganiu HIV, podobnie jak miało to miejsce w przypadku antykoncepcji. Do 2006 r. nie było zbyt wielu innych metod antykoncepcji, poza męskimi i żeńskimi prezerwatywami oraz zmianą zachowań. Ale teraz widzimy bardzo solidny zestaw metod w tym zestawie”, powiedział Mitchell.

„Jednakże, ważnym punktem do zapamiętania jest to, że chociaż badania i rozwój antykoncepcji przyniosły dziesiątki metod w ciągu wielu lat ciężkiej pracy i inwestycji, większość ludzi otrzymuje tylko jedną lub dwie z tych opcji. Nie otrzymują pełnego zestawu metod” – dodał.

95-95-95 odnosi się do globalnych celów osiągnięcia co najmniej 95% osób żyjących z HIV zna swój status, 95% osób znających swój status otrzymuje ratującą życie terapię antyretrowirusową, a 95% osób poddawanych terapii ma zahamowany wirus. Według WHO istnieje „zerowe ryzyko” przeniesienia wirusa HIV od osób, u których wirus pozostaje zahamowany. Innymi słowy, niewykrywalny równa się niezakaźny lub #UequalsU powinno być rzeczywistością dla wszystkich z HIV.

Opracuj nowe opcje zapobiegania i wdrażaj je na dużą skalę w sposób sprawiedliwy

„Naszym zadaniem jest nie tylko opracowanie dodatkowych opcji zapobiegania HIV, ale także dostarczanie ich na dużą skalę, szybko i z równością, aby faktycznie wpłynąć na epidemię. Obecnie dysponujemy szeregiem dostępnych metod – doustną profilaktyką przedekspozycyjną (PrEP), pierścieniem dopochwowym, wstrzykiwanym kabotegrawirem, który obecnie wchodzi w fazę badań wdrożeniowych, oraz produktami nowej generacji” – powiedział Mitchell Warren. PrEP jest jedną z nowych opcji zapobiegania HIV dla osób HIV-ujemnych, które mogą zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV, przyjmując leki antyretrowirusowe.

Opcje biomedyczne są niezwykle ważne, ponieważ są owocami nauki opracowanej w procesach badawczo-rozwojowych (R&D). „Ale przełożenie ich na wybory dla ludzi jest naszym zadaniem jako praktyków zdrowia publicznego – nie tylko rozwijanie, ale dostarczanie i upewnianie się, że te produkty docierają do ludzi jako realne wybory. Wymaga to od decydentów, darczyńców, rządów i wdrażających, aby uczynić tę mieszankę dostępną, dostępną i przystępną cenowo”, powiedział Mitchell.

„To jest główne wyzwanie, przed którym stoimy, ponieważ coraz więcej tych metod jest w grze. Mamy teraz więcej opcji zapobiegania HIV, ale czy są to rzeczywiste wybory? W antykoncepcji wiemy, że wybór ma znaczenie, ponieważ gdy zwiększyliśmy dostępność środków antykoncepcyjnych w klinikach, w programach społecznościowych (a nie tylko w procesie badawczo-rozwojowym), stosowanie środków antykoncepcyjnych faktycznie wzrosło. A co z HIV? Badania wykazały, że rozszerzenie testowania i leczenia, a następnie wprowadzenie PrEP zmniejszyło częstość występowania HIV w społecznościach, które miały do ​​niego dostęp (badania przeprowadzone w wiejskiej Kenii i Ugandzie). To było 3 lata temu” – powiedział Mitchell.

Dodał: „W niedawnym badaniu przedstawionym na Międzynarodowej Konferencji Retrowirusów i Zakażeń Oportunistycznych (CROI 2024), po rozszerzeniu leczenia i PrEP, losowo przydzielono ludzi do dynamicznego wyboru dowolnego produktu profilaktycznego — w ramieniu, które miało wybór między doustnym PrEP, wstrzykiwanym PrEP i doustnym PEP w porównaniu z grupą, która miała tylko standardową opiekę — która zasadniczo obejmowała PrEP w klinice. Więcej osób wybrało coś, a w ramieniu z dynamicznym wyborem nie było infekcji, podczas gdy wskaźnik zapadalności wyniósł około 2% w ramieniu ze standardową opieką. Tak więc wybór ma znaczenie. Ale być może najważniejszą rzeczą z tego badania było to, że nie wszyscy wybrali Cabetogravir (wstrzykiwany PrEP raz na dwa miesiące). Podczas gdy wstrzykiwany PrEP wybrało ponad 50% uczestników badania, znacznie więcej osób zaczęło również wybierać doustny PrEP. Tylko 20% osób stosowało PrEP w ramach standardowej opieki”.

Wybór ma znaczenie

„Jednym ze sposobów uznania, że ​​wybór ma znaczenie, jest zrozumienie, że żadna opcja biomedyczna nie jest wyłącznie biomedyczna — czy to w profilaktyce, czy w leczeniu; czy to w przypadku HIV, czy gruźlicy. Produkty te istnieją w kontekstach behawioralnych i strukturalnych. A jeśli nie zajmiemy się tym kontekstem, najlepszy produkt biomedyczny pozostanie niewykorzystany. Widzieliśmy to w przypadku COVID-19, jeśli szczepionki nie zostaną użyte, nie mają żadnego wpływu. Bezpieczna i skuteczna szczepionka, która leży na półce, nie jest ani bezpieczna, ani skuteczna. Tak więc produkty biomedyczne, które leżą na półce, nie mają żadnego wpływu, jeśli nie zajmiemy się kwestiami behawioralnymi i strukturalnymi. Żadna z tych metod — czy to HIV PrEP, leki na gruźlicę, czy postęp w przyszłej szczepionce na gruźlicę — nie pomoże, jeśli nie zajmiemy się kwestią dostępu i równości” — powiedział Mitchell Warren.

Wybór ma znaczenie na wielu poziomach

„Istnieją co najmniej dwa elementy wyboru – wybór produktów, a także wybór miejsca, w którym chcę to mieć i od kogo chcę to mieć. Wybór ma znaczenie na wielu poziomach. Podczas gdy rozwijamy produkty biomedyczne wokół patogenu – wokół wirusa HIV lub bakterii gruźlicy – ​​musimy projektować programy wokół ludzi. To jest to, co się liczy i w ten sposób można mieć wpływ”, słusznie powiedział Mitchell Warren.

Wdrażanie PrEP

„Przez ostatnie 12 lat wiele się nauczyliśmy o zapobieganiu HIV dzięki PrEP. A mimo to PrEP jest bardzo mało popularny. Mimo że PrEP wzrósł w ciągu ostatnich 3 lat, tylko 7 milionów ludzi na świecie kiedykolwiek rozpoczęło PrEP. Nie oznacza to, że nadal są użytkownikami PrEP. Globalny cel PrEP dotyczy liczby użytkowników bezpiecznych i skutecznych produktów, a nie tego, ile osób rozpoczęło go raz i być może nie kontynuowało. I chociaż musimy zwiększyć skalę doustnego PrEP, musimy również pomyśleć o fazie wprowadzania nowych produktów. Zaledwie dwa tygodnie temu poznaliśmy wyniki badania lenakapawiru. Po otrzymaniu wyników badania PURPOSE-2 analiza danych, ich przegląd i przejście przez wytyczne regulacyjne zajmie jeszcze ponad rok. Niemniej jednak wkrótce możemy mieć kolejny bardzo skuteczny produkt o nazwie MK8527 — miesięczną tabletkę doustną opracowywaną przez Merck, która jest w fazie 2 badań. Mamy również podwójną tabletkę zapobiegawczą — doustny PrEP w połączeniu z doustną antykoncepcją. Wiele kobiet chce produktu, który spełnia ich potrzeby w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego – profilaktyki HIV i antykoncepcji. Ta pigułka może pojawić się na rynku w przyszłym roku”, powiedział Mitchell Warren.

Wdrażanie nowych narzędzi: za mało i za wolno

„Zwykle działaliśmy zbyt wolno, przenosząc naukę na rynek – przenosząc produkt do świata rzeczywistego. W przypadku PrEP otrzymaliśmy dowody w 2010 r., ale dopiero ponad 10 lat później zaczęliśmy naprawdę dostrzegać skalę programu. Podobnie było z pierścieniem dapiviryny. Wiedzieliśmy w 2016 r., że jest bezpieczny i skuteczny. Ale minęły lata od momentu, gdy skuteczność została osiągnięta, zanim wprowadzono zalecenia i produkt został wprowadzony. Świat rozwijał się szybciej dzięki kabotegrawirowi, którego zatwierdzenia nadeszły znacznie szybciej. Pierwszym było zatwierdzenie w Afryce. W Indiach są trzy firmy, które mają teraz licencje na produkcję generycznego kabotegrawiru. Ale te pojawią się na rynku dopiero około 2027 r. Tak więc wszystko dzieje się szybciej niż w przypadku innych produktów. Ale to nie jest wystarczająco szybkie, aby nadążyć za epidemią, która trwa pomimo globalnych celów, pomimo naszego pragnienia, aby skończyć z AIDS” – powiedział Mitchell Warren.

Żaden z produktów nie rozwiąże wszystkich problemów. Musimy myśleć o tych produktach w kontekście wielu kwestii. W przypadku lenakapawiru musimy zastanowić się, w jaki sposób będziemy dostarczać zastrzyk co 6 miesięcy. Czy ludzie tego chcą? Czy jest wystarczająco dyskretny? Jakie są skutki uboczne? Czy będziemy musieli przeszkolić dostawców? Jak kreujemy popyt? Jaki będzie jego koszt? Nadal jest wiele niewiadomych”, słusznie zauważył Mitchell.

Ci, którzy wybierają, korzystają i płacą składki

„A nie tylko użytkownik jest w centrum (chociaż to jest najważniejsze). Często chodzi o tych, którzy wybierają, tych, którzy używają i tych, którzy płacą składki. Bardzo często osoby, które używają, nie mogą wybierać. To programy zdrowotne, dostawcy opieki zdrowotnej, lekarze, ministerstwa zdrowia decydują, jakie wybory dać ludziom. I bardzo często, zwłaszcza w krajach, które polegają na pomocy darczyńców, mogą wykonywać tę pracę tylko wtedy, gdy fundatorzy zainwestują. Jeśli fundatorzy nie chcą inwestować w lenakapawir lub pierścień dapiviryny, użytkownik nie otrzymuje tych opcji. Musimy znaleźć równowagę między wszystkimi tymi kwestiami”.

I tak samo jest z gruźlicą. Na przykład szybka diagnostyka molekularna, która została zatwierdzona w 2010 r. (Gene Xpert) i 2017 r. (Truenat – punkt opieki, niezależny od laboratorium i zdecentralizowany test molekularny) nie stała się jeszcze wstępnym testem gruźlicy dla 100% osób z podejrzeniem gruźlicy. Wdrażanie nowych metod leczenia gruźlicy, takich jak BPaL i BPALM (sześciomiesięczna doustna terapia w przypadku gruźlicy lekoopornej), jest zdecydowanie zbyt powolne. Nowe terapie zapobiegawcze gruźlicy (krótsza, jednomiesięczna 1HP lub trzymiesięczna 3HP) nie zostały jeszcze wdrożone w tak wielu krajach o dużym obciążeniu.

Śmiertelne opóźnienia między opracowaniem przełomowych technologii medycznych a korzyściami dla tych, dla których zostały opracowane (najbardziej zagrożonych, zmarginalizowanych i najmniej prawdopodobnych do dostępu do opieki) muszą się skończyć. Musimy zapewnić, że szczepionki przekształcą się w szczepienia „ostatniej osoby w kolejce” jako pierwsze – bez żadnych opóźnień. To samo dotyczy pełnego zakresu profilaktyki chorób, diagnostyki i leczenia, jakie mamy dzisiaj.

(Shobha Shukla jest nagradzaną redaktorką naczelną i dyrektorką wykonawczą Citizen News Service, a także działaczką na rzecz sprawiedliwości feministycznej, zdrowotnej i rozwojowej. Jest byłą starszą wykładowczynią fizyki prestiżowego Loreto Convent College i obecną koordynatorką Asia Pacific Regional Media Alliance for Health and Development (APCAT Media) oraz Global AMR Media Alliance (GAMA). Obserwuj ją na Twitterze @shobha1shukla lub czytaj jej teksty tutaj www.bit.ly/ShobhaShukla)