Przez dziesięciolecia lekarze leczący mężczyzn z rakiem prostaty mogli oferować jedynie skrajne wybory: chirurgiczne usunięcie prostaty, uderzenie w nią tak dużą ilością promieniowania, że ​​leczenie poważnie uszkodziło pobliskie zdrowe tkanki, lub usunięcie jąder. Zabiegi były nie tylko bolesne, ale także powodowały wyniszczające skutki uboczne, takie jak nietrzymanie moczu i zaburzenia seksualne.

Jednak obecnie diagnostyka raka prostaty wiąże się z coraz większym zakresem opcji, które są bardziej precyzyjne, mniej szkodliwe, mniej inwazyjne i bardziej spersonalizowane w zależności od organizmu i okoliczności życiowych pacjenta.

„Nie mamy już uniwersalnego podejścia” – mówi Patrick Pilié, lekarz medycyny, adiunkt na Oddziale Onkologii Medycznej Chorób Układu Płciowo-Mocowego w Anderson Cancer Center Uniwersytetu Teksasu.

Kiedy w kwietniu lekarz Francis Collins, były dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia, ujawnił, że ma raka prostaty w późnym stadium, uwaga skupiła się na tej szeroko rozpowszechnionej chorobie i jej leczeniu. Według American Cancer Society (ACS) rak prostaty jest drugim po raku skóry najczęściej diagnozowanym nowotworem u mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. Według najnowszych danych Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom w 2021 r. zgłoszono 236 659 nowych przypadków raka prostaty, a liczba przypadków rośnie. W 2022 r. choroba zabiła 33 363 mężczyzn.

Około 40 procent mężczyzn w wieku powyżej 65 lat ma raka prostaty o niskim stopniu złośliwości [a small tumor that’s unlikely to spread], jednak „wielu z nich nigdy się o tym nie dowie” – napisał Collins w swoim oświadczeniu. Dobra wiadomość: „Bardzo niewielu z nich zapada na zaawansowaną chorobę”.

Rak Collinsa o niskim stopniu złośliwości poczynił postęp; ogłosił, że przejdzie operację usunięcia prostaty za pomocą robota. Ewolucja chirurgii za pomocą ramion robotycznych (kontrolowanych przez chirurga) jest jednym z szeregu postępów technologicznych i proceduralnych, które nastąpiły w ciągu ostatnich 10–15 lat. Obrazy 3D dostarczają lekarzom dokładnych informacji o granicach guzów. Analiza genetyczna pomaga lekarzom ocenić, na jakie leczenie pacjent najlepiej zareaguje. Niektóre leki zatrzymują wzrost komórek nowotworowych, hamując ich zdolność do naprawy własnego DNA lub zmniejszając poziom hormonów niezbędnych do przeżycia.

Niektóre z osiągnięć można zastosować także w leczeniu innych nowotworów, ale Pilié twierdzi, że są one szczególnie ważne w przypadku raka prostaty, ponieważ jest to „najbardziej heterogenny nowotwór”. Oznacza to, że różni się znacznie pod względem wyglądu podczas badań, sposobu rozprzestrzeniania się, wpływu na ludzi i reakcji na interwencje.

Oto kilka postępów, które czasami są używane razem lub kolejno.

1. Aktywny nadzór

Być może najbardziej rozpowszechnioną obecnie reakcją na diagnozę raka prostaty jest jej obserwacja, to znaczy wielokrotna ocena i podjęcie decyzji, czy i jak interweniować. Ciągłe doskonalenie diagnostyki w połączeniu z poszerzaniem metod leczenia różnych stopni i cech raka prostaty pozwala lekarzom oszczędzić wielu pacjentom najbardziej inwazyjnych procedur.

W przeszłości „tam [were] wielu pacjentów przeszło operację lub radioterapię, których prawdopodobnie nie potrzebowali” – mówi Lorelei Mucci, lekarz medycyny, dyrektor Strategic Research Partnerships w ACS. W przypadku aktywnego nadzoru „celem jest opóźnienie momentu, w którym dana osoba może potrzebować leczenia”, a jeśli leczenie jest potrzebne, wybranie podejścia, które równoważy skuteczność i szkodliwe skutki uboczne.

W przypadku „raka prostaty niskiego ryzyka” – takiego, który prawdopodobnie nie będzie agresywnie się rozwijał ani nie wpływał na jakość lub długość życia danej osoby – Pilié twierdzi, że aktywny nadzór ma sens, przynajmniej na początku. On i Mucci podkreślają „aktywny” aspekt inwigilacji.

„To nie jest wycieranie rąk i mówienie: «Będzie dobrze»” – mówi Pilié. Aktywny nadzór wymaga badań krwi w celu monitorowania poziomu PSA (antygenu specyficznego dla prostaty, białka wskazującego na możliwość wystąpienia raka prostaty), a także biopsji i rezonansu magnetycznego guza, jeśli jest to uzasadnione.

Istnieje ryzyko, że rak może rozwinąć się niezauważenie do punktu, w którym nagle stan staje się poważny. „Próba podjęcia decyzji między obserwowaniem raka a robieniem czegoś może być bardzo cienka” – zauważa Benjamin Chung, lekarz medycyny, dyrektor chirurgii robotycznej w Stanford Health Care w Kalifornii.

Collins szedł tą cienką linią w kontaktach ze swoimi lekarzami. Od lat był poddawany aktywnej obserwacji, ale na początku tego roku gwałtowny wzrost poziomu PSA skłonił lekarzy do wykonania biopsji i rezonansu magnetycznego, które wykazały, że nowotwór znacznie się rozrósł i stał się bardziej agresywny.

„Kiedy usłyszałam, że diagnoza wynosi teraz 9 w skali nowotworu, która wynosi tylko 10, wiedziałam, że wszystko się zmieniło” – napisała Collins.

2. Mniejsze obciążenie dla pacjentów

Niektóre metody leczenia ewoluowały w celu zmniejszenia skutków ubocznych i innych obciążeń, jakie na pacjentów nakładają znaczące interwencje medyczne. Rozważmy radioterapię: w latach 80. XX wieku napromienianie polegało zazwyczaj na 40 rundach leczenia w ciągu kilku miesięcy, mówi Daniel Spratt, lekarz medycyny, kierownik oddziału radioterapii onkologicznej w szpitalach uniwersyteckich w Cleveland. Obecnie w szpitalach uniwersyteckich leczenie składa się z pięciu rund w ciągu kilku tygodni, przy znacznie mniejszym uszkodzeniu tkanki otaczającej prostatę.

Głównym powodem tej zmiany jest to, że chirurdzy uzyskują dokładniejsze obrazy guza nowotworowego i są w stanie lepiej go namierzyć, jednocześnie powodując mniejsze uszkodzenia otaczających tkanek. W przeszłości dwuwymiarowe obrazowanie rentgenowskie dawało lekarzom jedynie płaski obraz guza.

„W pewnym sensie rysowaliśmy, prawie piórem” – kontury guza, mówi Spratt. Lekarze skierowali promieniowanie w obszar guza, aby zabić komórki nowotworowe, wiedząc, że uderzają one również w otaczające tkanki. Uszkodzenie odbytnicy – ​​faktyczne pieczenie – było częstym skutkiem ubocznym.

Nowsze obrazowanie 3D umożliwiło chirurgom dosłownie uzyskanie lepszego obrazu guza i dokładniejsze dostarczenie promieniowania do tkanki nowotworowej, mówi Spratt. Jego zespół używa również żelu dystansującego, który otacza prostatę, tworząc odstęp około centymetra od odbytnicy, mówi Spratt.

Zanim te praktyki stały się powszechne, Spratt mówi, „zawsze próbowaliśmy dowiedzieć się, w jakim stopniu [radiation] odbytnica jest w stanie tolerować.” Teraz jego zespół może faktycznie dostarczać silniejsze dawki promieniowania do prostaty, co zmniejsza liczbę potrzebnych zabiegów, a także zmniejsza uszkodzenia otaczających tkanek. Spratt nazywa te zmiany „transformacyjnymi” dla lekarzy i pacjentów.

3. Ocena genomu

Postępy w badaniach genetycznych umożliwiły lekarzom poznanie mutacji DNA u pacjenta, które mogą mieć wpływ na reakcję pacjenta na określone leczenie. Mutacje te mogą być dziedziczne lub mogą rozwijać się w samym guzie.

„Świetnym przykładem” – mówi Pilié, są inhibitory PARP: leki doustne często podawane pacjentom z mutacjami w genach BRCA. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety mają geny BRCA, które powszechnie określa się mianem „genów raka piersi”, ponieważ osoby ze zmutowanymi genami BRCA są bardziej narażone na rozwój tej choroby, a także raka prostaty i jajnika.

Komórki nowotworowe wykorzystują białko PARP do naprawy uszkodzeń DNA i dalszego wzrostu. Hamując PARP, leczenie to ogranicza zdolność komórek nowotworowych do naprawy uszkodzeń, co z kolei powstrzymuje wzrost i podział komórek.

Takie podejście jest szczególnie cenne w przypadku pacjentów, których nowotwór jest oporny na inne terapie, mówi Pilié. Zauważa, że ​​w ostatnich latach badania genetyczne stały się bardziej dostępne i mniej kosztowne, w związku z czym obecnie są rutynowo zalecane u niektórych pacjentów z rakiem prostaty, w tym u osób, u których w rodzinie występowały nowotwory prostaty, piersi i jajnika, a także u osób, u których nowotwór dał przerzuty .

4. Redukcja hormonów

Ponieważ wzrost i przeżycie komórek raka prostaty zależy od androgenów (takich jak testosteron), obniżenie poziomu androgenów może zatrzymać lub spowolnić rozwój nowotworu. Chociaż chirurgiczna kastracja jest jedną z opcji w przypadku agresywnego i zaawansowanego raka, redukcję częstości osiąga się rutynowo poprzez podawanie leków hamujących produkcję testosteronu w procesie znanym jako terapia deprywacji androgenów.

„Inhibitory szlaku androgenowego stanowiły największą poprawę w leczeniu zaawansowanego raka prostaty w ciągu ostatnich 5–10 lat” – mówi Pilié. „Znacznie poprawili przeżywalność”.

Antyandrogen Terapia jest powszechnie stosowana w połączeniu z innymi metodami leczenia, ale może mieć wady, w tym łamliwość kości i zmniejszone funkcje seksualne. Czasami w organizmie rozwija się oporność na inhibitory, przez co z biegiem czasu stają się one mniej skuteczne.

5. Chirurgia robotyczna

Według ACS chirurgia robotyczna raka prostaty nie jest niczym nowym, ale w ciągu ostatnich dwudziestu lat stała się najpowszechniejszą metodą wykonywania prostatektomii – operacji polegającej na usunięciu części lub całości prostaty – w Stanach Zjednoczonych. Chociaż nie jest jasne, czy długoterminowe wyniki pacjentów w przypadku chirurgii robotycznej są lepsze niż w przypadku otwartej prostatektomii, proces zrobotyzowany precyzyjnie i płynnie kieruje ruchami lekarzy (ramiona robota mają większy zakres ruchu niż ręce ludzkie) i zwykle aby mieć mniej skutków ubocznych, takich jak utrata krwi i ból, mówi Chung.

Podczas zabiegu chirurg siedzi przy konsoli w pobliżu stołu operacyjnego i steruje ramionami robota oraz małą kamerą 3D, która zapewnia obraz prostaty i okolic w wysokiej rozdzielczości. Chirurg wykonuje kilka nacięć, przez które wprowadza ramiona robota i kamerę. Chung twierdzi, że jednym z niedawnych postępów jest chirurgia robotyczna za pomocą jednego nacięcia, co może zmniejszyć uszkodzenia ciała i ból pooperacyjny.

Łącznie zmiany te przesunęły punkt ciężkości w kierunku bardziej spersonalizowanego podejścia, biorąc pod uwagę agresywność nowotworu, inne schorzenia i okoliczności życiowe pacjenta, a także stosowność leczenia i szkody, jakie może ono spowodować.

„Chodzi o identyfikację nowotworów, które mają największe ryzyko, że będą agresywne, powodują objawy i mogą odebrać życie człowiekowi” – ​​mówi Spratt. „Na tej podstawie dostosowujesz strategie leczenia”.

„Jesteśmy o wiele bardziej świadomi [than before] o równowadze leczenia i jakości życia” – dodaje. „Nie każdy nowotwór wymaga leczenia”.