Wkrótce zostaną opublikowane wytyczne 7. Międzynarodowej Konferencji Konsensusu w sprawie zaawansowanego raka piersi (ABC) dotyczące zaawansowanego raka piersi. Medscape omówił nowe wytyczne z Fatimą Cardoso, MD, dyrektorem oddziału leczenia chorób piersi w Centrum Klinicznym Champalimaud w Lizbonie, Portugalia. Cardoso jest prezesem ABC Global Alliance i przewodniczącym komisji ds. wytycznych. Wywiad został zredagowany pod kątem długości i przejrzystości.

Skąd pochodzą Międzynarodowe Wytyczne Konsensusu ABC?

Fatima Cardoso, lekarz medycyny

W listopadzie 2023 r. odbyła się 7. Międzynarodowa Konferencja Konsensusu w sprawie zaawansowanego raka piersi. Jest to międzynarodowa konferencja, która odbywa się co 2 lata. Podczas konferencji omawiamy nowe dane, które pojawiły się w ciągu ostatnich 2 lat, dotyczące zaawansowanego i przerzutowego raka piersi oraz czy powinno to mieć wpływ na wytyczne, czy nie. Sprawdzamy, czy istnieje jakieś nowe leczenie, które jest gotowe do wdrożenia w praktyce klinicznej i które nie było dostępne 2 lata temu. Sprawdzamy, czy coś jeszcze zmieniło się w ciągu ostatnich 2 lat.

Czym Międzynarodowe Wytyczne Konsensusu ABC różnią się od innych wytycznych, np. opracowanych przez National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) lub Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO)?

Wytyczne te mają pewne cechy, które różnią się od wytycznych NCCN. Jedną z głównych różnic jest to, że wytyczne ABC są opracowywane wspólnie z pacjentami i ich zwolennikami. Pacjenci i zwolennicy pacjentów są członkami panelu konsensusowego, w którym omawiamy ważne kwestie dotyczące tej choroby i sposobów jej leczenia. Nie rozmawiamy też wyłącznie o lekach, bo pacjentki z zaawansowanym rakiem piersi mają inne potrzeby i wydajemy rekomendacje dotyczące globalnej opieki nad tymi pacjentkami.

Czy możesz mi opowiedzieć o innych kwestiach poruszonych w wytycznych poza lekami?

Na przykład w bardziej ogólnych zaleceniach ponownie przyjrzeliśmy się właściwej definicji oporności hormonalnej. Wiele badań klinicznych opiera się na selekcji populacji, którą uważa się za wrażliwą na hormony lub oporną na hormony, ale definicja jest bardzo niejednorodna. Zaktualizowaliśmy definicję, ponieważ poczyniono znaczne postępy w leczeniu tego konkretnego podtypu nowotworu. Ten [new] definicja oporności i wrażliwości hormonalnej będzie stosowana i wdrażana w różnych badaniach klinicznych, co umożliwi lepszą interpretację wyników i będzie miało wyraźny wpływ na praktykę kliniczną.

Jaki podtyp przerzutowego raka piersi odnotował największy postęp w zakresie leków uwzględnionych w wytycznych?

Podtypem, w którym nastąpił największy postęp w nowych wytycznych, jest hormonozależny rak piersi, ER-dodatni i HER2-ujemny. Dla tego konkretnego podtypu mamy nowe leki albo już zatwierdzone, albo będące w trakcie oceny. Niektóre z nich zostały zatwierdzone w Stanach Zjednoczonych, ale jeszcze nie w Europie, przez Europejską Agencję Leków (EMA). Zaczynamy dyskusję, czy leki te powinny zostać zatwierdzone, a jeśli tak, to w jaki sposób powinniśmy je stosować. Istotne jest, aby wiedzieć, jaka jest opłacalność każdego nowego leczenia, a także równowaga pomiędzy skutecznością a toksycznością. Czasami dane są zbyt wstępne i potrzebujemy dłuższej obserwacji lub ważniejszych punktów końcowych, takich jak przeżycie.

Elacestrant jest jednym z leków zatwierdzonych przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) i budzi duże kontrowersje, ponieważ korzyści, jakie zapewnia w zakresie przeżycia wolnego od progresji, są skromne, a wciąż brakuje danych na temat przeżycia. W związku z tym odbyła się dyskusja na temat tego, czy rozważyć ten lek jako opcję, czy też poczekać, aż będziemy mieli dane dotyczące przeżycia. Większość uczestników panelu uważała, że ​​możemy rozważyć elaestrant jako potencjalną nową opcję, gdy nie mamy dostępnych innych opcji leczenia hormonalnego.

Wydaliśmy zalecenie dotyczące leku niezatwierdzonego przez FDA, ponieważ uważamy, że FDA wkrótce go zatwierdzi. Lekiem jest capivasertib, który blokuje szlak PIK3CA. [Editor’s note: The drug has since been approved by the FDA.] Mamy lek ukierunkowany na ten szlak, alpelisib, ale jest on dość toksyczny, więc nie jest powszechnie stosowany. Kapiwasertib ma lepszy profil toksyczności, dlatego uważamy, że może być dobrym dodatkiem do naszego arsenału w leczeniu tego konkretnego podtypu raka piersi.

Mamy wiele nowych danych na temat koniugatów przeciwciało-lek, ADC. Początkowo mieliśmy więcej danych na temat chorób HER2-dodatnich i potrójnie ujemnych, ale obecnie przeprowadzono badania w celu wykazania wartości ADC również w podtypie ER-dodatnim i HER2-ujemnym, dlatego są one obecnie dostępne. W szczególności mamy trastuzumab deruxtekan dla pacjentów z chorobą o niskim poziomie HER2. Większość guzów z niskim poziomem HER2 ma także receptory hormonalne.

Czytałem, że Wytyczne ABC omawiają trudne sytuacje kliniczne. Możesz wytłumaczyć?

W wytycznych poruszane są także zagadnienia, które w praktyce klinicznej są dość trudne ze względu na brak mocnych danych. Istnieją pewne trudne sytuacje kliniczne. Jednym z przykładów jest leczenie kobiety, która ma chorobę przerzutową i jest w ciąży. Omawiamy możliwości leczenia w takiej sytuacji, a także jakiego innego wsparcia potrzebują ci pacjenci. Rozmawialiśmy o tym, że jedyną dostępną terapią, jaką możemy zastosować, jest chemioterapia. Nie możemy stosować terapii hormonalnej, środków biologicznych typu anty-HER2 i immunoterapii. Rodzi to zatem wiele obaw dotyczących sposobu leczenia tych kobiet bez szkody dla płodu. Jednak w tych wytycznych omawiamy inne potrzeby tych pacjentów. Jest to gorący temat w USA i wydaliśmy zalecenie, aby w niektórych sytuacjach, gdy życie matki może być zagrożone, ponieważ nie jesteśmy w stanie zapewnić najbardziej odpowiedniego leczenia, matka powinna mieć swobodę podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży. ciąża.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że większości nowych metod leczenia – i tych, które mają wpływ na przeżycie – nie można zastosować kobiecie, gdy jest w ciąży.

Jakie inne trudne sytuacje kliniczne omawiacie w nowych wytycznych?

Omawiamy osobę, która ma chorobę przerzutową i jest nosicielem wirusa HIV. Czy można stosować inhibitory CDK4/6? Czy możemy zastosować immunoterapię? Jakie są najnowsze dane? Mamy bardzo mało danych wskazujących, że możemy zastosować immunoterapię, ale nie mamy żadnych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania inhibitorów CDK4/6.

Należy zauważyć, że u osób zakażonych wirusem HIV wskaźnik śmiertelności z powodu raka jest zazwyczaj niższy, a także cierpią na większą toksyczność. Bardzo często zachodzi potrzeba zmniejszenia dawek leków jakie zamierzamy zastosować. Wytyczne zawierają wskazówki dotyczące tych kwestii, dzięki czemu w praktyce klinicznej lekarze mogą uzyskać pomoc w radzeniu sobie z tymi trudnymi sytuacjami.

Innym przykładem trudnej sytuacji klinicznej jest leczenie starszego, wątłego pacjenta z chorobą przerzutową. Omawiamy, jakie badania geriatryczne należy przeprowadzić przed podjęciem decyzji o leczeniu. Bardzo często omawiamy potrzebę zmniejszenia dawki początkowej, a następnie dostosowania jej w zależności od tego, co pacjent może tolerować.

Omówiliśmy sporo tematów, które są naprawdę zorientowane na pacjenta i zorientowane klinicznie. Celem jest pomoc każdemu w praktyce klinicznej w zapewnieniu najlepszej dostępnej opieki.

Czy chcesz trochę rozwinąć temat pacjenta starszego, słabego i tego, co masz na ten temat w wytycznych?

Bardzo ważną wiadomością jest to, że nie ma znaczenia, jaki wiek widnieje na dowodzie osobistym; ważny jest wiek biologiczny. Są ludzie, którzy mają ponad 80 lat, ale są bardzo wysportowani i prowadzą bardzo aktywne, normalne życie. Są też inni ludzie, którzy są po 50. roku życia i zmagają się z tym problemem. Ważne jest przeprowadzenie oceny geriatrycznej w celu określenia prawdopodobieństwa tolerancji leczenia raka. Zwykle używamy prostego narzędzia zwanego G8. Jeżeli narzędzie to wykazuje kruchość, niezwykle istotna jest pełna ocena geriatryczna i pełne badanie przedmiotowe.

Bardzo ważne jest również szukanie interakcji lekowych u osób starszych, ponieważ pacjenci ci często przyjmują wiele różnych terapii w celu leczenia innych chorób.

Kolejnym problemem jest przewlekłe niedostateczne leczenie osób starszych. Jeśli spojrzysz tylko na wiek chronologiczny i nie zapewnisz optymalnego leczenia, śmiertelność wzrośnie.

Zalecamy również rozpoczynanie leczenia u pacjentów w podeszłym wieku od mniejszej dawki. Nie ma na to mocnych danych, ale uważamy, że zdrowy rozsądek kliniczny polega na rozpoczęciu od niższej dawki. Następnie, jeśli istnieje dobra tolerancja, można przejść do zwykłej dawki.

Często osoby starsze są wykluczane z badań klinicznych. W niektórych badaniach klinicznych nowszych leków uczestniczyli pacjenci w podeszłym wieku. Na przykład w badaniach nad inhibitorem CDK4/6 uczestniczyło kilku starszych pacjentów. Wiemy, że ci pacjenci mogą otrzymywać takie leczenie po zmniejszeniu dawki.

Bardzo słabi pacjenci w podeszłym wieku są często wykluczani z badań klinicznych. Jeśli dalej tak będziemy postępować, nigdy nie dowiemy się, jak je leczyć.

Czy jest coś, co chciałbyś dodać na temat Wytycznych ABC, o czym jeszcze nie rozmawialiśmy?

W ogólnym zestawieniu wytycznych wspominamy o dwóch rzeczach, o których moim zdaniem warto wiedzieć. Po pierwsze, podczas pandemii Covid-19 wielu pacjentom chorym na nowotwory, szczególnie tym z zaawansowaną chorobą, nie zapewniono dostępu do respiratorów. Pamiętajcie, że nie mieliśmy wystarczającej liczby respiratorów dla wszystkich, więc istniały kryteria wykluczenia, a jednym z kryteriów wykluczenia był nowotwór. Nie należy wykluczać pacjentów chorych na raka z leczenia ratującego życie wyłącznie na podstawie diagnozy nowotworu. Istnieje wiele różnych nowotworów i wiele różnych stadiów choroby.

Czasami pacjentka z zaawansowanym rakiem piersi potrzebuje tymczasowego dostępu do oddziałów intensywnej terapii. Nowe metody leczenia, takie jak immunoterapie i ADC, mogą powodować znaczną i zagrażającą życiu toksyczność. Z powodu niektórych z tych skutków ubocznych możesz umrzeć. Na całym świecie jest to trudna sytuacja ze względu na uprzedzenia wielu świadczeniodawców w kwestii dostępu pacjentów chorych na nowotwory do oddziałów intensywnej terapii. To uprzedzenie, z którym walczymy.

Drugą rzeczą, którą omawiamy na początku nowych wytycznych, jest to, co dzieje się z pacjentami chorymi na raka w okresach wojny lub konfliktu. Na przykład na Ukrainie wielu pacjentom udało się uciec i udać się do innego kraju, ale wszystkie informacje o ich stanie zdrowia zostały utracone z powodu zniszczenia szpitali. Pacjenci przybywają do nowego kraju i nie mają żadnych informacji na temat rodzaju nowotworu, na jaki chorują, ani rodzaju leczenia, jakie przechodzili. Na przykład lekarzom w Polsce było bardzo trudno wiedzieć, jak dalej leczyć ukraińskich pacjentów. Dlatego w wytycznych omawiamy, w jaki sposób możemy zapewnić pacjentowi kopię ważnych danych dotyczących jego zdrowia.

Lek. Fatima Cardoso ujawniła następujące istotne powiązania finansowe:
Osobiste interesy finansowe w formie doradztwa dla: Amgen; Astellas/Medytacja; AstraZeneca; Celgene; Daiichi-Sankyo; Eisai; GE Onkologia; Genetech; Gilead; GlaxoSmithKline; Iqvia; makrogeniki; Medyczny krajobraz; Merck-Sharp; Merus BV; Mylan; Mundipharma; Novartis; Pfizera; Pierre-Fabre; PRIME Onkologia; Roche’a; Sanofi; Samsung Bioepis; Seagen; Teva; Dotyk

Instytucjonalne wsparcie finansowe badań klinicznych od: Amgen; AstraZeneca; Bayera; Boehringera Ingelheima; Bristol Myers Squibb; Bayera; Daiichi; Eisai; Fresenius GmbH; Genetech; GlaxoSmithKline; Ipsen; zachęcać; Nektar Terapeutyczny; Nerwia; Novartis; makrogeniki; Medigene; MedImmune; Merck; Tysiąclecie; Pfizera; Pierre-Fabre; Roche’a; Sanofi-Aventis; Sonus; Tesaro; Tygrys; Wilex; Wyeth