Dla pacjentów cierpiących na rzadkie choroby diagnoza, nawet zakończona niepowodzeniem, jest często luksusem — poszukiwanym od dawna, ciężko wywalczonym, aw najgorszym przypadku na zawsze nieuchwytnym. Średni czas do postawienia diagnozy, jeśli można ją znaleźć: osiem lat.

To wyczerpujący emocjonalnie i często finansowo czas określany jako „diagnostyczna odyseja”. Chociaż podróż każdego pacjenta jest wyjątkowa, napotykają oni wspólne przeszkody: urazy medyczne, gaslighting, bankructwo i stracone szanse na zmieniające życie – i potencjalnie ratujące życie – leczenie.

Szacuje się, że 80% rzadkich zaburzeń ma podłoże genetyczne. W Wielkiej Brytanii pacjenci z podejrzeniem rzadkiego zaburzenia zaczynają uzyskiwać bezpłatny dostęp do najlepszej dostępnej obecnie nauki — testu genetycznego, który pozwala postawić diagnozę w około 40% przypadków. Nazywany sekwencjonowaniem całego genomu (WGS), pozwala naukowcom zbadać wszystkie „instrukcje” genetyczne znalezione w komórce i szukać nieprawidłowości.

W Stanach Zjednoczonych to, czy pacjent z podejrzeniem rzadkiej choroby może uzyskać dostęp do takich testów, zależy od niezliczonych czynników: stanu, w którym mieszka, jakie ma ubezpieczenie, projektów badawczych i programów charytatywnych w szpitalu, w którym się leczy, oraz tego, czy stać na setki, które trzeba zapłacić z własnej kieszeni za test.

„Genomy są standardem opieki w Wielkiej Brytanii dla pacjentów z wieloma rzadkimi chorobami”, mówi Ryan Taft, wiceprezes ds. badań naukowych w firmie biotechnologicznej Illumina Fortuna. „Często o tym wspominam, zwłaszcza gdy jestem na Kapitolu. Ta technologia została wyhodowana tutaj w USA”

Daleko mu do stanu rzeczy w Ameryce.

Mówi Taft: „Nadal nadrabiamy zaległości w zrozumieniu, że jest to właściwe dla pacjentów w USA”

Rzadki, ale powszechny

Rząd Stanów Zjednoczonych określa chorobę jako rzadką, jeśli dotyka ona mniej niż 200 000 Amerykanów. Rzadkie choroby obejmują bardziej powszechne rzadkie zaburzenia, takie jak mukowiscydoza, a także ultrarzadkie stany, takie jak fibrodysplasia ossificans progressiva lub „zespół człowieka kamienia”, w którym mięśnie i tkanka łączna są stopniowo zastępowane przez kości. Według National Organization for Rare Disorders wszystkie rodzaje raka z wyjątkiem kilku są rzadkie.

Indywidualnie rzadkie choroby są rzadkie. Ale łącznie są one powszechne. Uważa się, że około 10% światowej populacji cierpi na rzadkie zaburzenie, nawet jeśli nie są tego świadomi lub nie wykazują jeszcze objawów, twierdzą eksperci.

Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych dotkniętych jest około 25 do 30 milionów mieszkańców, z obciążeniem ekonomicznym w wysokości około 1 biliona dolarów rocznie, z powodu kosztów leczenia, przymusowej emerytury, absencji i innych czynników, takich jak eksperymentalne terapie nieobjęte ubezpieczeniem. Liczba ta została obliczona przez Every Life Foundation for Rare Disorders, która zbadała dane tylko dla 379 rzadkich schorzeń.

Uważa się, że jest ich ponad 10 000.

Od 100 milionów dolarów do zaledwie setek

To prawie niewyobrażalna liczba ofiar, ale eksperci twierdzą, że można ją zmniejszyć, używając WGS do skrócenia, a być może nawet wyeliminowania odysei diagnostycznych i szybkiego skierowania pacjentów na leczenie, jeśli to możliwe.

Koszt testów genetycznych gwałtownie spadł na przestrzeni dziesięcioleci, z około 100 milionów dolarów w 2001 roku do około 1000 dolarów obecnie, według Narodowego Instytutu Badań nad Genomem Człowieka w Narodowym Instytucie Zdrowia Stanów Zjednoczonych. W tym miesiącu Illumina zaczęła oferować sekwencjonowanie genomu za 200 dolarów, dodaje Taft.

Gwałtowny spadek kosztów sprawił, że testowanie stało się bardziej atrakcyjne dla ubezpieczycieli, zwłaszcza biorąc pod uwagę potencjalne oszczędności. WGS dla pacjenta kosztuje teraz mniej niż jeden dzień pobytu na OIOM i może skrócić pobyt w szpitalu, zwłaszcza w przypadku pacjentów na OIOM-ie noworodków – mówi dr Wendy Chung, kierownik działu genetyki klinicznej na wydziale pediatrii Uniwersytetu Columbia Irving Medical Center w Nowym Jorku, mówi Fortuna.

Dodaje, że WGS może jeszcze bardziej obniżyć koszty firm ubezpieczeniowych, eliminując niepotrzebne procedury i testy u pacjentów, którzy otrzymują diagnozę.

Chung kieruje Guardian Study we współpracy z firmami zajmującymi się sekwencjonowaniem GeneDx i Illumina. Projekt ma na celu zdiagnozowanie 250 chorób genetycznych, których nie można zidentyfikować za pomocą typowych badań przesiewowych noworodków. Wszystkie niemowlęta kwalifikują się, niezależnie od tego, czy wymagają pobytu na OIOM-ie dla noworodków. Program wykorzystuje WGS i jest udostępniany bezpłatnie pacjentom.

Dr Stephen Kingsmore, prezes i dyrektor generalny Rady Children’s Institute for Genomic Medicine w Kalifornii, zapoczątkował podobną inicjatywę w 2018 r. Przełomowy projekt o nazwie Project Baby Bear zapewnił szybkie WGS 178 niemowlętom na OIOM-ach dla noworodków, zapewniając diagnozę 43% z nich i zaoszczędzić 2,5 miliona dolarów na kosztach opieki zdrowotnej. Od tego czasu inne stany opracowały podobne programy, takie jak Project Baby Manatee na Florydzie i Project Baby Deer w Michigan.

Wiele badań wykazało, że średnie oszczędności kosztów wynoszą około 15 000 USD na dziecko, które otrzymuje WGS, mówi. A jednak nazywa proces opowiadania się za „stan po stanie”, który obejmuje edukowanie lekarzy, administracji szpitali i polityków o korzyściach płynących z sekwencjonowania całego genomu – dla chorych niemowląt i ogólnie dla niezdiagnozowanych.

„Jeśli brzmimy na trochę sfrustrowanych, robimy to od 11 lat i daleko nam do tego, by stało się to standardem opieki” w Stanach Zjednoczonych, mówi Kingsmore. Mówi, że inne kraje, takie jak Australia, wyprzedzają Stany Zjednoczone w dziedzinie badań przesiewowych noworodków, dodając, że Tajwan, Singapur i Japonia rozważają wdrożenie takich programów.

Taft podziela opinię Kingsmore’a.

„Czasami żartuję, że ostatnie 10 lat spędziłem na udowadnianiu rzeczy oczywistych” — mówi. „Genomy to najlepsza rzecz, jaką możesz zrobić dla pacjentów, jeśli możesz”.

„Gobelin podejmowania decyzji”

Dlaczego więc w Stanach Zjednoczonych nie ma szerszego zasięgu sekwencjonowania całego genomu, choćby ze względów finansowych?

Kraj się zbliża, mówią eksperci Fortuna. Ale ponieważ nie ma krajowego systemu opieki zdrowotnej, jak w Wielkiej Brytanii, wykonanie zadania jest bardziej uciążliwe. Wiąże się to z zaangażowaniem wielu stron – takich jak stanowe organy ustawodawcze, firmy ubezpieczeniowe i systemy szpitalne – w celu złożenia kołdry ubezpieczenia obejmującej kraj z jak najmniejszą liczbą dziur.

Wielka Brytania „nie ma problemu z podejmowaniem decyzji” – mówi Kingsmore. „Dla nas to tylko kwestia pracy w jednym stanie na raz, aby zdecydować, jak zamierzają to zrobić w swojej populacji”.

Mówi, że nawet gdy WGS jest dostępny do ubezpieczenia w danym stanie, istnieją inne bariery: „Lekarze mogą nie być świadomi tego istnienia; administracja szpitala może nie zezwolić na to w swoim szpitalu”.

„To zajmie trochę czasu”.

Kilka stanów zapewnia pokrycie WGS pacjentom Medicaid, którzy tego potrzebują, na przykład Michigan, Maryland, Oregon i Kalifornia. A towarzystwa ubezpieczeniowe wchodzą na pokład. Firma United Healthcare niedawno zaczęła pokrywać WGS, mówi Kingsmore.

Cigna również niedawno zaktualizowała swoją politykę, dodaje Taft. Co więcej, ustawa budżetowa Senatu uchwalona w grudniu nakazuje Medicaid i Medicare zbadanie, w jaki sposób zintegrować takie technologie z ich zasięgiem.

„To się zmienia” — mówi. „Wielka Brytania się zmieniła. USA idą w tym kierunku. Świat, który chcemy zobaczyć, w którym wszyscy ci pacjenci mogą uzyskać dostęp do technologii takiej jak nasza, to nie science fiction. Jest w zasięgu ręki.”

„Genomy dla każdego”

Taft mówi, że WGS musi „absolutnie” stać się standardem opieki na OIOM-ach dla noworodków. „Dowody są, musimy tylko opracować systemy, aby je wdrożyć” – mówi. „W tej chwili jest to problem z implementacją”. Dodaje, że wykorzystanie WGS jako dodatkowego badania przesiewowego noworodków jest celem na przyszłość.

Ale nie chce zapominać o „zaległych chorobach rzadkich” pacjentów – „co najmniej 250 milionów na całym świecie, wędrujących z niezdiagnozowanymi chorobami genetycznymi, którzy nie byli na OIOM-ie dla noworodków, nigdy nie zobaczą na OIOM-ie dla noworodków”. są za starzy na NICU” – mówi.

„Mówimy o przyszłości genomów dla wszystkich i nie mam na myśli tego nonszalancko” – mówi. „Dosłownie myślę, że to jest świat, do którego powinniśmy dążyć. Z pewnością dotyczy to każdego pacjenta z jakimikolwiek objawami choroby genetycznej”.

Jeśli oszczędności nie przekonają decydentów, Taft, Kingsmore i Chung mają nadzieję, że zrobi to ludzkość.

Kingsmore opowiada historię „Baby Fitza”, u którego testy genetyczne wykryły niezwykle rzadką i zwykle śmiertelną chorobę niedoboru odporności — ciężki złożony niedobór odporności, znany również jako „choroba chłopca z balonów”. Zasadniczo nie miał układu odpornościowego. Stan został zidentyfikowany, zanim wystąpiły jakiekolwiek objawy, i był w stanie szybko otrzymać terapię genową. Nie odczuwa jeszcze żadnych objawów choroby.

„Naszą misją jest zakończenie odysei diagnostycznej” — mówi Kingsmore.

A potem niektórzy: „Chcemy wyjść poza diagnozę i mieć skuteczne terapie tych schorzeń”.

Taft wspomina przypadek chłopca i 14-letnią odyseję diagnostyczną jego rodziny. Podróż dobiegła końca, gdy chłopiec przeszedł badania genetyczne, które wykazały, że ma zespół niedoboru transportu glukozy, który można leczyć dietą ketogeniczną.

Chłopiec doświadczył poprawy behawioralnej i poznawczej po przejściu na dietę, mówi Taft. Ale zdiagnozowanie na OIOM-ie dla noworodków mogło zmienić zasady gry. Uważa tę historię za „wezwanie do wyjaśnienia”.

Kiedy dziecko się urodziło, WGS na OIOM-ie dla noworodków nie było możliwe. „Ale to dzisiaj” — mówi Taft. „Mamy technologię, mamy dowody, możemy to zrobić”.

W tym momencie jest to kwestia znalezienia zbiorowej woli, aby to się stało.

„Czy naprawdę mówimy, że ukrywamy przed ludźmi informacje, które mogłyby im pomóc w podejmowaniu życiowych i klinicznych decyzji dotyczących opieki nad ich dzieckiem?” on mówi.

„To jest decyzja, którą musimy podjąć jako społeczeństwo”.