Niedocenianie znaczenia likwidacji szkody może okazać się kosztownym błędem. Kupując polisę zdrowotną, ludzie często przedkładają składki i zakres ochrony nad zrozumienie mechanizmów likwidowania szkód. Rzeczywistość jest jednak brutalna: wydajność i skuteczność procesu rozpatrywania roszczeń może znacząco wpłynąć na spokój ducha w czasie kryzysu medycznego.

Ten artykuł to przewodnik krok po kroku dotyczący rozstrzygania roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego w Indiach. Rozumiemy, że w nagłym przypadku medycznym ostatnią rzeczą, jakiej chcemy, jest dodatkowy stres związany z obsługą procesu likwidacji szkód. Dlatego w tym artykule przybliżamy ten kluczowy aspekt ubezpieczenia zdrowotnego, zapewniając kompleksowe zrozumienie procesu likwidacji szkody w różnych okolicznościach.

Zanim zagłębimy się w proces rozpatrywania roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, przyjrzyjmy się, czym jest roszczenie z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Rozliczenie roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego polega na złożeniu przez ubezpieczającego formalnego wniosku do ubezpieczyciela o dostęp do świadczeń określonych w polisie w sytuacji nagłej potrzeby medycznej. W przypadku wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem, takiego jak wypadek, choroba lub uraz, ubezpieczający składa wniosek do swojej firmy ubezpieczeniowej o pomoc finansową lub zwrot kosztów zgodnie z warunkami określonymi w polisie ubezpieczeniowej.

Jak być może już wiesz, istnieją dwa rodzaje procesów likwidacyjnych, które ubezpieczyciel może zastosować:

1. Bezgotówkowy proces rozpatrywania roszczeń

2. Proces rozpatrywania roszczeń o zwrot kosztów

Rada Ubezpieczeń Powszechnych we współpracy z towarzystwami ubezpieczeń powszechnych i zdrowotnych wprowadziła niedawno inicjatywę „Cashless Everywhere”. Ten innowacyjny program umożliwia korzystanie z upragnionej usługi bezgotówkowej ubezpieczonym szukającym leczenia w szpitalach, które mogą nie znajdować się na istniejącej liście szpitali sieciowych ubezpieczyciela.

Więcej na ten temat można przeczytać w artykule: Inicjatywa „Cashless Everywhere” wzmacnia pozycję ubezpieczających poza szpitalami sieciowymi.

Chociaż większość osób woli korzystać z procesu bezgotówkowego, a inicjatywa „Cashless Everywhere” zwiększy wykorzystanie procesów bezgotówkowych, aby ułatwić ubezpieczającym drogę do roszczenia, nadal mogą zaistnieć przypadki, w których konieczne będzie wybranie procesu zwrotu kosztów . Dlatego najlepiej jest mieć świadomość obu procesów.

[Also Read: 12 Tips to Buy the Right Health Insurance Plan]

Zacznijmy od bezgotówkowego procesu likwidacji szkody.

1. Bezgotówkowy proces rozpatrywania reklamacji:

W procesie bezgotówkowej likwidacji szkody ubezpieczyciel dokonuje płatności bezpośrednio ze szpitalem, usprawniając proces dla ubezpieczającego. Godną uwagi korzyścią dla ubezpieczającego jest eliminacja wydatków bieżących, z wyjątkiem wszelkich kosztów podlegających odliczeniu (jeśli ma to zastosowanie). Co więcej, ponieważ roszczenie jest rozstrzygane bezpośrednio, ubezpieczający jest zwolniony z ciężaru zarządzania rachunkami szpitalnymi i późniejszym zwrotem kosztów.

Przewodnik krok po kroku dotyczący bezgotówkowego procesu rozpatrywania roszczeń:

• Szukając opieki medycznej, ubezpieczający może wybierać spośród sieci szpitali powiązanych z ubezpieczycielem, podając szczegóły swojej polisy zdrowotnej.

• W większości szpitali znajdują się wyspecjalizowane oddziały lub stanowiska zajmujące się rozpatrywaniem roszczeń ubezpieczeniowych, gdzie ubezpieczający może przedstawić fizyczną kopię polisy lub e-kartę dostarczoną przez ubezpieczyciela. Decydując się na bezgotówkową likwidację szkody, konieczne jest przedstawienie dowodu ważności polisy.

• Szpital weryfikuje szczegóły polisy i przesyła ubezpieczycielowi formularz preautoryzacji.

• Firma ubezpieczeniowa potwierdza szczegóły polisy i przystępuje do likwidacji szkody zgodnie z warunkami polisy.

• Rozliczenie następuje bezpośrednio pomiędzy szpitalem a ubezpieczycielem, co upraszcza proces zwrotu kosztów dla ubezpieczającego.

Istnieją dwa scenariusze, w których ubezpieczający może być zmuszony do wniesienia roszczenia:

Planowana hospitalizacja:

W przypadkach, gdy ubezpieczający jest świadomy zbliżającej się operacji lub leczenia, niezbędne jest wcześniejsze planowanie. Konieczne jest wcześniejsze poinformowanie ubezpieczyciela o planowanym leczeniu i wybranym szpitalu sieciowym. Powiadomienie to może nastąpić różnymi kanałami:

• Skontaktuj się z ubezpieczycielem za pośrednictwem bezpłatnej linii lub numeru obsługi klienta

• Wysłanie wiadomości e-mail do działu obsługi klienta

• Wysłanie pisma na adres siedziby firmy ubezpieczeniowej

Dodatkowo należy przedłożyć ubezpieczycielowi wypełniony przez szpital formularz rozliczenia bezgotówkowego. Formularz ten można przesłać pocztą elektroniczną, faksem lub pocztą.

Po wykonaniu tych kroków firma ubezpieczeniowa współpracuje ze szpitalem i powiadamia ubezpieczającego o przyjęciu roszczenia.

W momencie przyjęcia do szpitala ubezpieczający musi przedstawić swoją polisę lub e-kartę.

Hospitalizacja w nagłych przypadkach:

Nagłe przypadki medyczne mogą wystąpić nagle i bez ostrzeżenia, zwykle w wyniku wypadków lub ostrych chorób wymagających natychmiastowego leczenia. W takiej sytuacji niezwykle istotne jest, aby ubezpieczający lub członkowie jego rodziny niezwłocznie powiadomili ubezpieczyciela, dzwoniąc pod bezpłatny numer.

Choć może się zdarzyć, że członkowie rodziny nie powiadomią wcześniej ubezpieczyciela, natychmiastowa komunikacja jest konieczna po przyjęciu pacjenta do szpitala.

Ponadto członkowie rodziny muszą zadbać o to, aby wypełniony przez szpital formularz bezgotówkowej likwidacji szkody został niezwłocznie przesłany do ubezpieczyciela w ciągu 24 godzin od hospitalizacji.

2. Proces rozpatrywania roszczeń o zwrot kosztów:

W procesie rozpatrywania roszczeń o zwrot kosztów ubezpieczający ma obowiązek uregulować z góry wszystkie rachunki szpitalne i dodatkowe wydatki medyczne, w przeciwieństwie do usprawnionego i wygodnego bezgotówkowego procesu rozpatrywania roszczeń.

Metoda ta polega na tym, że ubezpieczający ubiega się później o zwrot kosztów, przedstawiając oryginały rachunków szpitalnych.

Chociaż proces ten może stanowić wyzwanie dla ubezpieczonego, zapewnia mu elastyczność w wyborze preferowanego szpitala, nawet jeśli nie jest on powiązany ze szpitalami sieci ubezpieczyciela.

[Also Read: Health Insurance on a Budget: Maximising Coverage and Minimising Costs]

Przewodnik krok po kroku dotyczący bezgotówkowego procesu rozpatrywania roszczeń:

• Po wypisaniu ze szpitala i uregulowaniu wszystkich rachunków, dla ubezpieczającego rozpoczyna się proces rozliczenia roszczenia o zwrot kosztów.

• Aby zainicjować roszczenie, ubezpieczający musi złożyć formularz zwrotu kosztów wraz z oryginałami rachunków szpitalnych i innymi wymaganymi dokumentami, takimi jak raporty lekarskie, rachunki za leki, karta wypisowa, podsumowanie wypisu, a w razie wypadku, pierwszy raport informacyjny ( JODŁA). W przypadku braku jakiegokolwiek dokumentu ubezpieczyciel może wstrzymać roszczenie do czasu dostarczenia wszystkich niezbędnych dokumentów.

• W przypadkach, gdy konieczna jest weryfikacja w terenie, ubezpieczyciel może skorzystać z pomocy zewnętrznego administratora.

• Po potwierdzeniu zasadności roszczenia ubezpieczyciel przystępuje do jego rozpatrywania.

• W przypadku odrzucenia roszczenia ubezpieczający zostaje niezwłocznie powiadomiony telefonicznie lub e-mailem.

• Pomyślne rozpatrzenie szkody skutkuje przelaniem kwoty roszczenia na zarejestrowany rachunek bankowy ubezpieczającego.

Są to podstawowe rodzaje procesów rozpatrywania roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Podczas gdy niektórzy ubezpieczyciele zajmują się likwidacją szkód za pośrednictwem wewnętrznych działów, inni korzystają z usług zewnętrznych administratorów (TPA) upoważnionych przez Indyjski Urząd Regulacji i Rozwoju Ubezpieczeń (IRDAI). Zagłębmy się w specyfikę każdej metody:

Administrator zewnętrzny (TPA):

• Kilku ubezpieczycieli współpracuje z TPA zatwierdzonymi przez IRDAI.

• TPA pełnią rolę pośredników, przyspieszając proces likwidacji szkody poprzez zarządzanie dokumentacją. Brakuje im jednak uprawnień do uznania lub odrzucenia roszczeń, co pozostaje w gestii ubezpieczyciela.

• Ubezpieczający kontaktuje się z TPA w celu uzyskania aktualizacji lub przesłania dokumentów po rozpatrzeniu roszczenia.

• Biorąc pod uwagę zaangażowanie pośrednika, proces może się przedłużyć, gdyż ponad 25 licencjonowanych TPA w Indiach obsługuje głównie towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych sektora publicznego.

• TPA często mogą pochwalić się rozbudowaną siecią szpitali, co ułatwia bezgotówkową likwidację szkód.

Wewnętrzny Dział Likwidacji Szkód:

• Wielu ubezpieczycieli, szczególnie prywatnych, posiada obecnie wewnętrzne działy likwidacji szkód.

• Proces ten przebiega bezproblemowo i szybko, bez udziału pośrednika, i jest nadzorowany bezpośrednio przez osobę decyzyjną.

• Takie podejście zapewnia ubezpieczającym pojedynczy punkt kontaktowy, zwiększając wygodę podczas całego procesu rozpatrywania roszczeń.

Podsumowując:

Zrozumienie procesu rozpatrywania roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego jest niezbędne do podejmowania świadomych decyzji, zapewnienia odpowiedniego ubezpieczenia i minimalizowania potencjalnych wyzwań w trakcie procesu zgłaszania roszczeń. Umożliwia indywidualnym osobom wybór polisy odpowiedniej do ich potrzeb i skuteczniejsze zarządzanie wydatkami na opiekę zdrowotną. Jeśli to możliwe, wybranie bezgotówkowego procesu rozpatrywania roszczeń eliminuje płatności z góry, usprawniając proces akceptacji roszczenia.

Jesteśmy na Telegramie! Już teraz dołącz do tysięcy podobnie myślących inwestorów i naszych redaktorów.

KETKI JADHAW jest autorką treści w PersonalFN od sierpnia 2021 r. Posiada tytuł MBA (finanse) i ponad siedmioletnie doświadczenie w bankowości detalicznej. Ketki specjalizuje się w artykułach z zakresu bankowości, ubezpieczeń, finansów osobistych i funduszy inwestycyjnych i robi to już od ponad trzech lat.

Zastrzeżenie: Inwestycje na rynku papierów wartościowych obarczone są ryzykiem rynkowym, przed dokonaniem inwestycji należy uważnie przeczytać wszystkie powiązane dokumenty.
Ten artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i nie ma na celu wpływania na Twoje decyzje inwestycyjne. Nie należy go traktować jako rekomendacji funduszu inwestycyjnego lub porady dotyczącej podjęcia decyzji inwestycyjnej w ww. programy.