W ciągu ostatnich dwóch dekad liczba przypadków gorączki denga wzrosła 10-krotnie, a w 2023 r. na całym świecie odnotowano ponad 5 milionów przypadków.¹ Przypadki zgłaszane są na szerszym obszarze geograficznym, co zmusza regiony posiadające niewielkie lub żadne doświadczenie w zwalczaniu dengi do zmagania się z epidemiami. Wzrost liczby przypadków dengi i rosnące obciążenie zdrowia publicznego zwróciły szeroką uwagę na chorobę, której ze względu na zmianę klimatu nie można już uważać za „tropikalną”.

Na całym świecie denga jest najpowszechniejszą chorobą przenoszoną przez wektory, a Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że ryzyko zakażenia może dotyczyć 3,9 miliarda ludzi.² Oprócz tego, że jest powszechna, denga może powodować poważne skutki zdrowotne. Większość osób zarażonych dengą nie ma objawów; u osób, które to robią, najczęstsze są bóle głowy, bóle ciała, wysoka gorączka, wysypka i nudności.² U około 5% pacjentów rozwija się tak zwana ciężka denga lub gorączka krwotoczna denga, która powoduje krwawienie i wyciek śródbłonka.³ Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów, którzy zostali wcześniej zakażeni jednym serotypem dengi, a następnie zostali ponownie zakażeni innym serotypem. Ogólny wskaźnik śmiertelności przypadków dengi jest trudny do oszacowania ze względu na różnice w definicjach przypadków i raportowaniu, ale generalnie wynosi mniej niż 1% w przypadku leczenia.¹ W 2023 r. odnotowano ponad 5000 zgonów związanych z dengą.¹

Ten alarmujący wzrost zachorowalności na jedną z najbardziej niepokojących chorób przenoszonych przez wektory można przypisać kilku kluczowym czynnikom, z których kilka jest ze sobą powiązanych. Najłatwiej jest zrozumieć te trendy przez pryzmat One Health – struktury, która uwzględnia zdrowie środowiskowe, ekologiczne i ludzkie jako zintegrowaną całość.⁴ Innymi słowy, zdrowie planety i wszystkich żywych systemów bezpośrednio wpływa na zagrożenia dla zdrowia ludzkiego i odwrotnie. Ramy „Jedno zdrowie” są szczególnie istotne w przypadku chorób przenoszonych przez wektory, ponieważ zachowanie i ewolucja owadów dodatkowo komplikują dynamikę i ekologię chorób.

POGODA I ZMIANY KLIMATU

Jaja komarów składają i wykluwają się w stojącej wodzie, więc opady deszczu są głównym czynnikiem determinującym to, kiedy i gdzie rozmnażają się komary. Część gwałtownego wzrostu liczby przypadków gorączki denga w 2023 r., szczególnie w niektórych częściach Ameryki Południowej, można przypisać zjawisku El Niño, które powoduje dłuższe pory deszczowe w niektórych regionach, umożliwiając komarom rozmnażanie się przez dłuższy czas.⁵ Narodowa Administracja Oceaniczna i Atmosferyczna ogłosiła nadejście El Niño w czerwcu 2023 r.⁶ Eksperci uważają jednak, że to tylko jeden z kilku czynników przyczyniających się do wzrostu liczby przypadków. Za znaczną część tego wzrostu odpowiada znacznie szerszy trend: ocieplający się klimat. Wraz ze wzrostem temperatury komary przenoszące dengę (głównie Aedes aegypti i Aedes albopictus) rozprzestrzeniają się na nowe obszary geograficzne i mogą rozmnażać się przez dłuższy czas w regionach, w których już występują. Obecna epidemia dengi w Bangladeszu jest wyraźnym studium przypadku tego zjawiska. W 2023 r. odnotowano 1705 zgonów związanych z dengą, czyli ponad trzykrotnie więcej niż w roku 2022.⁷ Wyjątkowo wysokie opady deszczu i wysokie temperatury spowodowały wzrost populacji komarów w Bangladeszu i doprowadziły do ​​wcześniejszego pojawienia się przypadków dengi. Wybuch epidemii doprowadził do granic możliwości systemy opieki zdrowotnej w Bangladeszu, ponieważ choroba zwykle skupiająca się w mieście Dhaka rozprzestrzeniła się po całym kraju. Chociaż zmiany klimatyczne prowadzą do gwałtownego wzrostu liczby przypadków dengi w miejscach takich jak Bangladesz i Peru, ich wpływ na zasięg siedlisk komarów jest złożony — w niektórych regionach można spodziewać się mniejszej liczby przypadków dengi.

Ekstremalnie wysokie temperatury utrudniają przeżycie komarów; optymalny zakres temperatur dla rozwoju komarów Aedes wynosi od 25 do 30 ° C (77 do 86 ° F), a optymalna temperatura do przenoszenia dengi wynosi od 20 do 26 ° C (68 do 78,8 ° F).⁸ Tam, gdzie temperatury zwykle przekraczają ten poziom i gdzie przewiduje się spadek opadów, komarom Aedes będzie trudniej przetrwać i przenieść wirusa. Oznacza to, że zmienią się regiony, w których denga jest powszechna – obecne siedliska mogą się skurczyć, podczas gdy wcześniej nieodpowiednie siedliska (np. części Europy) staną się wystarczająco ciepłe i deszczowe, aby mogły rozwijać się komary Aedes.⁹ Niezbędne jest także podsumowanie skutków ubocznych zmiany klimatu; Ekstremalne zjawiska pogodowe i zmieniające się wzorce prowadzą do wyzwań społeczno-gospodarczych i obciążonych systemów opieki zdrowotnej, co prawdopodobnie będzie miało wpływ na liczbę osób dotkniętych dengą i ich dostęp do opieki. Zmiana użytkowania gruntów i przemieszczanie się ludności również mogą zwiększać ryzyko dengi. Chociaż dengę tradycyjnie uważano za chorobę występującą głównie w miastach, ostatnie badania sugerują, że liczba przypadków tej choroby na obszarach wiejskich może rosnąć. Proponowane wyjaśnienia obejmują zwiększone podróże do obszarów miejskich, wzrost populacji, zmianę praktyk rolniczych i lepszą zgłaszalność przypadków.10 Wydaje się, że przypadki dengi również rosną w środowiskach przejściowych, w których trwają prace budowlane, ponieważ w tych środowiskach często powstają otwarte siedliska lęgowe komarów.¹¹

INSEKTYCYDY I INTERWENCJE

Oprócz zmiany klimatu i użytkowania gruntów głównym problemem jest to, że środki owadobójcze, które niegdyś kontrolowały populacje komarów, są obecnie znacznie mniej skuteczne.¹² W populacjach komarów rozwinęła się odporność na wiele powszechnych pestycydów, co utrudnia realizację jednej z najbardziej niezawodnych w historii strategii zapobiegania. Nawet jeśli zostaną opracowane nowe pestycydy, nie da się na zawsze prześcignąć ewolucji – czas generacji komarów jest krótki, co oznacza, że ​​populacje mogą ewoluować szybko. W związku z tym istotne jest oszczędne stosowanie pestycydów, aby uniknąć oporności. Dzięki podejściu zwanemu zintegrowanym zarządzaniem komarami populację komarów można skutecznie ograniczyć poprzez usuwanie siedlisk, stosowanie barier strukturalnych, edukację społeczności w zakresie bezpiecznych praktyk oraz, w razie potrzeby, stosowanie larwocydów i insektycydów.¹³

Ta bardziej holistyczna metoda jest powszechnie stosowana i istnieją mocne dowody na jej skuteczność. Jednakże tak jak komary mogą wyewoluować odporność na pestycydy, istnieją dowody na to, że przystosowują się one również do unikania interwencji strukturalnych i behawioralnych – na przykład poprzez gryzienie w ciągu dnia, gdy moskitiery nie zapewniają ochrony.¹² Niektórzy badacze testują obecnie innowacyjne strategie wykorzystujące postęp inżynierii genetycznej do ograniczania chorób przenoszonych przez wektory. Jedno z tych podejść polega na wypuszczaniu genetycznie zmodyfikowanych komarów, których potomstwo płci żeńskiej umiera, a potomstwo płci męskiej jest nosicielem tego samego zmodyfikowanego genu. Potomstwo płci męskiej nadal będzie mogło kojarzyć się z samicami, co z kolei zapewni, że ich potomstwo płci żeńskiej również umrze. W ten sposób cecha przekazywana jest następnym pokoleniom, a populacja samic maleje.¹⁴

Aby zwalczyć malarię, podejmuje się wysiłki mające na celu zaprojektowanie i wypuszczenie komarów wydzielających środki przeciwdrobnoustrojowe zabijające pasożyta malarii. Podobne podejście w przypadku leków przeciwwirusowych można potencjalnie opracować w przypadku dengi.¹⁵ Inna strategia polega na wypuszczaniu komarów zakażonych Wolbachią, nieszkodliwą bakterią, która konkuruje z dengą i innymi wirusami, zmniejszając prawdopodobieństwo przenoszenia przez owady tych szkodliwych patogenów. Strategia ta dała obiecujące wyniki w Kolumbii i innych lokalizacjach testowych.¹⁶ Oczywiście jest mało prawdopodobne, aby te strategie rozwiązały problem na zawsze, ponieważ patogeny mogłyby potencjalnie przystosować się do infekowania genetycznie zmodyfikowanych komarów lub pokonania Wolbachii. Ważne jest, aby traktować komary, a nawet przenoszone przez nie patogeny, jako nieodłączne elementy ich ekosystemów. Wektory i choroby nie są „oddzielone” od swojego otoczenia; traktowanie ich jako takich doprowadzi jedynie do nieskutecznych interwencji. Chociaż nie ma doskonałych rozwiązań z punktu widzenia zapobiegania, lepsze jest podejście bardziej holistyczne niż to, które traktuje choroby przenoszone przez wektory jako odrębny problem bez kontekstu ekologicznego lub ewolucyjnego.

PRZYGOTOWANIE I ZABIEGI
Biorąc pod uwagę poważne zagrożenie, jakie stwarza denga, identyfikacja i leczenie przypadków jest niezwykle ważne. Niestety słabe systemy nadzoru doprowadziły do ​​opóźnień w zgłaszaniu przypadków i pominięcia przypadków, co przyczyniło się do poważniejszych skutków dengi.¹ Dengę trudno jest wyśledzić, ponieważ większość pierwotnych infekcji przebiega bezobjawowo i jest mało prawdopodobne, że zostanie ona zgłoszona. Oznacza to, że wykrycie wzrostu liczby przypadków w regionie i skierowanie tam zasobów do czasu zaawansowanej epidemii może być trudne. W związku z tym budowanie trwałego wsparcia dla programów nadzoru i interwencji na obszarach o ograniczonych zasobach będzie miało kluczowe znaczenie dla poprawy wyników zdrowotnych. Chociaż wczesne wykrycie przypadków jest ważne, nie ma specjalistycznych leków przeciwwirusowych na gorączkę denga; raczej leczy się objawy.¹⁷ Opracowanie szczepionek przeciwko dendze stanowiło w przeszłości wyzwanie, biorąc pod uwagę fakt, że wirus dengi przyłącza się do komórek odpornościowych.

Istnieją dwie szczepionki przeciwko dendze, ale żadna nie jest tak skuteczna, jak byłaby idealna. Skuteczność szczepionki Dengvaxia w leczeniu objawowej dengi wynosi 60%, ale jest bezpieczna tylko dla osób, które już wcześniej zachorowały na dengę. Qdenga ma 73% skuteczność i jest bezpieczna dla osób, które wcześniej nie chorowały na dengę, ale ma mniejszą skuteczność w stosunku do niektórych serotypów.¹⁸ Te wyzwania w zakresie szczepień i leczenia dodatkowo podkreślają powagę zagrożenia, jakie stwarza denga. Biorąc pod uwagę alarmujący wzrost liczby przypadków gorączki denga i względny brak medycznych środków zaradczych, innowacyjne strategie zapobiegania i łagodzenia są ważniejsze niż kiedykolwiek.

Bibliografia

1. Denga – sytuacja globalna. Światowa Organizacja Zdrowia. 21 grudnia 2023 r. Dostęp: 15 stycznia 2024 r. https://www.who.int/emergency/disease-outbreak-news/item/2023-DON498
2. Denga i ciężka denga. Światowa Organizacja Zdrowia. 17 marca 2023 r. Dostęp: 15 stycznia 2024 r. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
3. Smitha DS. Denga. Medyczny krajobraz. 16 listopada 2022 r. Dostęp: 15 stycznia 2024 r. https://emedicine.medscape.com/article/215840-overview?form=fpf
4. Jedno zdrowie. Światowa Organizacja Zdrowia. 21 września 2017 r. Dostęp: 15 stycznia 2024 r. https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/one-health
5. Deszcze Aquino M. El Nino nasilają rekordową epidemię dengi w Peru. Reuters.18 czerwca 2023 r. https://www.reuters.com/world/americas/el-nino-rains-intensify-record-dengue-outbreak-peru-2023-06-08/
6. NOAA ogłasza nadejście El Nino. Krajowa Służba Meteorologiczna. 8 czerwca 2023. Dostęp: 15 stycznia 2024. https://www.weather.gov/news/230706-ElNino
7. Begum T. „Najbardziej śmiercionośna epidemia, jaką kiedykolwiek widziano”: kryzys klimatyczny napędza najgorszą epidemię dengi w Bangladeszu. Opiekun. 18 stycznia 2024 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r. https://www.theguardian.com/global-development/2024/jan/18/bangladesh-deadliest-dengue-outbreak-climate-crisis-fuels-virus-global-spread
8. Liu Z, Zhang Q, Li L i in. Wpływ temperatury na przenoszenie wirusa dengi przez Aedes komary. Komórki czołowe infekują mikrobiologię. 2023;13:1242173. doi:10.3389/fcimb.2023.1242173
9. Khormi HM, Kumar L. Zmiany klimatyczne i potencjalne globalne rozmieszczenie Aedes aegypti: modelowanie przestrzenne z wykorzystaniem GIS i CLIMEX. Zdrowie Geospata. 2014;8(2):405-415. doi:10.4081/gh.2014.29
10. Man O, Kraay A, Thomas R i in. Charakterystyka przenoszenia dengi na obszarach wiejskich: przegląd systematyczny. PLoS Negl Trop Dis. 2023;17(6):e0011333. doi:10.1371/journal.pntd.0011333
11. Gibb R, Colón-González FJ, Lan PT i in. Interakcje między zmianą klimatu, infrastrukturą miejską i mobilnością są przyczyną pojawienia się dengi w Wietnamie. Nat Commun. 2023;14(1):8179. doi:10.1038/s41467-023-43954-0
12. Nolen S. Komary stanowią rosnące zagrożenie dla zdrowia publicznego, cofając wieloletni postęp. New York Times. 29 września 2023 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r. https://www.nytimes.com/2023/09/29/health/mosquitoes-malaria-disease-climate-change.html
13. Zintegrowane zwalczanie komarów. CDC. Zaktualizowano 27 października 2023 r. Dostęp: 20 stycznia 2024 r. https://www.cdc.gov/mosquitoes/mosquito-control/professionals/integrated-mosquito-management.html
14. Waltz E. Pierwsze genetycznie zmodyfikowane komary wypuszczone na rynek w Stanach Zjednoczonych. Natura. 3 maja 2021 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r. https://www.nature.com/articles/d41586-021-01186-6
15. Jones S. Jak genetycznie zmodyfikowane komary mogą wyeliminować malarię. Natura. 28 czerwca 2023 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r. https://www.nature.com/articles/d41586-023-02051-4
16. Liczba zachorowań na dengę Lenharo M. spada po wypuszczeniu zmodyfikowanych komarów w Kolumbii. Natura. 27 października 2023 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r. https://www.nature.com/articles/d41586-023-03346-2
17. Leczenie dengi. CDC. Zaktualizowano 3 maja 2019 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r. https://www.cdc.gov/dengue/healthcare-providers/treatment.html
18. Lenharo M. Denga się rozprzestrzenia. Czy nowe szczepionki i leki przeciwwirusowe mogą powstrzymać jego wzrost? Natura. 7 listopada 2023 r. Dostęp: 21 stycznia 2024 r