Swapnil Hiremath, MD, MPH

Źródło: Uniwersytet w Ottawie

Wysokie ciśnienie krwi jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, niewydolności serca i innych chorób układu krążenia. Obniżenie ciśnienia krwi zaledwie o 10 mmHg może znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych zdarzeń. Nadciśnienie oporne stwarza jednak jeszcze większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, w tym udaru i niewydolności serca, w porównaniu z innymi postaciami nadciśnienia. Ryzyko dodatkowo wzrasta, ponieważ u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym często występują inne choroby współistniejące, takie jak otyłość, cukrzyca i choroby nerek.

W wywiadzie z HCPLive, lekarz medycyny Swapnil Hiremath, omawia swoją prezentację z okazji wiosennego spotkania klinicznego National Kidney Foundation (NKF) 2024 dotyczącą epidemiologii, diagnostyki i patofizjologii opornego nadciśnienia tętniczego. Hiremath jest nefrologiem sztabowym w szpitalu w Ottawie, profesorem nadzwyczajnym na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu w Ottawie i pracownikiem naukowym w Programie Epidemiologii Klinicznej w Instytucie Badań Szpitalnych w Ottawie.

HCPL na żywo: Czym nadciśnienie oporne różni się od innych typów nadciśnienia?

Swapnil Hiremath, Maryland, MPH: Wraz ze wzrostem ciśnienia krwi ryzyko kolejnego udaru i niewydolności serca rośnie niemal liniowo. Zwiększa także ryzyko chorób serca, takich jak choroba wieńcowa, i wiąże się z wysokim ryzykiem choroby nerek.

Jeśli spojrzymy na obszerne metaanalizy, wyraźnie widać, że obniżenie ciśnienia krwi o około 10 mmHg zmniejszy ryzyko niewydolności serca i udaru mózgu o około 30%, zmniejszy ryzyko choroby wieńcowej o od 15 do 20%, zmniejszyć śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny o około 10% i zmniejszyć niewydolność nerek o około 5%. Jeśli jednak spojrzeć na nadciśnienie oporne, u tych pacjentów ryzyko jest jeszcze wyższe – 2 do 3 razy wyższe.

Innym czynnikiem do rozważenia jest to, czy ma to związek z opornym nadciśnieniem, czy też z samym pacjentem. Na przykład, jak wspomniałem wcześniej, osoby z nadciśnieniem opornym są zwykle starsze i częściej cierpią na otyłość, cukrzycę i choroby nerek. Dlatego niektórzy lekarze twierdzą, że nie jest to samo w sobie nadciśnienie oporne, ale wszystkie te czynniki razem wzięte.

Dodatkowo przyglądamy się obciążeniu pigułkami u pacjenta z opornym nadciśnieniem tętniczym. Czasami przyjmują leki na ciśnienie krwi, cukrzycę, leki na nerki i leki na serce. To sprawia, że ​​jest to wyzwanie również z punktu widzenia jakości życia.

HCPL na żywo: Jakie podejścia lub wytyczne oparte na dowodach są powszechnie stosowane w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego?

Najemnik: W grę wchodzi wiele aspektów. Ale nawet w trakcie diagnozy sprawdzamy przestrzeganie zaleceń. Jeśli pacjent nie przyjmuje leków, jego ciśnienie krwi nie będzie kontrolowane.

Problem w tym, że nadciśnienie tętnicze przebiega bezobjawowo. Jeśli bolą mnie plecy, czuję to. Jeśli boli mnie głowa, czuję to. Jeśli mam anginę, czuję ją. Tak więc, jeśli przepisano mi lek przeciwbólowy, jest bardziej prawdopodobne, że go wezmę, ponieważ przynosi mi ulgę. I odwrotnie, jeśli dasz pacjentowi tabletkę na nadciśnienie, przyjmie ją i nie odczuje żadnej różnicy, jest bardziej prawdopodobne, że przestanie ją brać.

Albo nie odczuwają żadnej różnicy, albo mają skutki uboczne. Na przykład amlodypina może powodować obrzęk nóg, inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) może powodować kaszel, a beta-blokery mogą zwiększać zmęczenie. Dlatego biorą pigułki, ponieważ nie czują się dobrze.

Przeprowadziliśmy niedawno przegląd systematyczny, w którym ocenialiśmy odsetek przypadków nieprzestrzegania zaleceń w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego. Wyniki wykazały, że odsetek przypadków nieprzestrzegania zaleceń w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego waha się od 15 do 45%.

Jednym ze sposobów sprawdzenia przestrzegania zaleceń jest zapytanie pacjenta, czy zażywa pigułki. Alternatywnie możesz sprawdzić, czy realizują recepty, ale jest to rodzaj oceny pośredniej. Ale lekarze mogą również dokonać bezpośredniej oceny, sprawdzając krew lub mocz pacjenta, aby sprawdzić, czy ma w organizmie pigułkę na ciśnienie krwi. To dokładniejszy sposób. W przypadku metod bezpośrednich wskaźniki nieprzestrzegania zaleceń są bliższe 45%. Twierdzę, że jest to dokładniejszy sposób pomiaru nieprzestrzegania zasad.

Jak naprawić przyczepność? Siadasz, rozmawiasz z pacjentem i pytasz – w sposób nieoceniający – dlaczego nie bierzesz tabletek? Czy mają jakieś skutki uboczne? Czy to kwestia finansów i zasięgu? Wymaga to podejścia przy łóżku pacjenta i czasu — to nic nadzwyczajnego. Mówię o tym, ponieważ jest to obszar, w którym przeprowadziliśmy pewne badania w ramach terapii bezpośrednio obserwowanej i naszego systematycznego przeglądu.

Gdy to zrobisz, musisz dowiedzieć się, czy mają one wtórną przyczynę nadciśnienia. Czasami, gdy ludzie się starzeją, mają wysokie ciśnienie krwi z przyczyn genetycznych lub rodzinnych. Jedną z najczęstszych przyczyn jest tak zwany pierwotny aldosteronizm. Innym przypadkiem jest zwężenie tętnicy nerkowej, czyli zwężenie tętnic nerkowych. Istnieją również leki, które mogą powodować nadciśnienie. Gdy zrozumiemy przyczynę, będziemy mogli zastosować odpowiednie leczenie.

Jeśli jest to pierwotny aldosteronizm, stosujemy lek zwany eplerenonem i zwiększamy go w większych dawkach, aby uzyskać kontrolę nad ciśnieniem krwi. Jeśli chodzi o dowody, jakie posiadamy, istnieje badanie, w którym wzięli udział pacjenci leczeni 3 lekami, do których dodano albo alfa-bloker (doksazosynę), beta-bloker (bisoprolol), albo antagonistę aldosteronu (spironolakton). Wyniki wykazały, że spironolakton był najskuteczniejszy w obniżaniu ciśnienia krwi.

Nowym graczem w tym systemie jest coś o nazwie aprocitentan, który został zatwierdzony w USA w marcu 2024 roku.

Druga interwencja nazywa się odnerwieniem nerek i polega na umieszczeniu cewnika w tętnicach nerkowych. Obecnie dostępne są 2 urządzenia obniżające nadciśnienie.

Wreszcie przydatne są również zmiany stylu życia. Obejmuje to zmniejszenie spożycia soli, zwiększenie aktywności fizycznej i utratę wagi.

Ten zapis został zredagowany dla przejrzystości.