Christopher Riemann zwraca uwagę na nowe zastosowania istniejących leków i technologii, a także innowacyjne rozwiązania w ciągu najbliższych 2 lat. (Obraz Adobe Stock)

Sprawdzone przez Christophera Riemanna, MD

Innowacje, takie jak ulepszona wizualizacja witrektomii części płaskiej (PPV) poprzez optyczną koherentną tomografię (OCT) na sali operacyjnej (OR), zastosowanie metotreksatu w profilaktyce witreoretinopatii proliferacyjnej (PVR), chirurgia wysiękowego zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem oraz geny Według Christophera Riemanna, MD, terapia dziedzicznych chorób siatkówki prawdopodobnie zostanie w niedalekiej przyszłości włączona do okulistyki siatkówki. Riemann jest chirurgiem witreoretinalnym w Cincinnati Eye Institute i profesorem nadzwyczajnym na University of Cincinnati School of Medicine w Ohio.

Przemawiając na dorocznym sympozjum Sally Letson w Ottawie, Ontario, Kanada, Riemann podkreślił nowe zastosowania istniejących leków i technologii, a także innowacyjne rozwiązania w ciągu najbliższych 2 lat. „Co robimy, gdy leki anty-VEGF nie działają?” – zapytał Riemann, wskazując przykłady, gdzie pacjent miał krwotok podplamkowy po comiesięcznych zastrzykach anty-VEGF. Wstrzyknięcie aktywatora plazminogenu do tkanki podsiatkówkowej (tPA) dostarczyło rozwiązania tego przypadku, co, jak zauważył Riemann, doprowadziło do ogromnej poprawy widocznej w OCT.

Metotreksat w zapobieganiu PVR

Chociaż molekularne podstawy skuteczności metotreksatu w zapobieganiu PVR związanemu z operacją odwarstwienia siatkówki nie zostały w pełni wyjaśnione, okuliści coraz częściej stosują metotreksat w zapobieganiu PVR, zauważył Riemann. „PVR jest skomplikowane. Sprowadza się to do proliferacyjnych elementów wydzielniczych i kurczliwych. Metotreksat jest naturalnym lekiem, który należy wziąć pod uwagę w tym celu, ponieważ poprzez kompetycyjne hamowanie reduktazy dihydrofolianowej ma zarówno działanie antyproliferacyjne, jak i przeciwwydzielnicze, oprócz działania immunomodulacyjnego reduktazy nie będącej reduktazą dihydrofolianową, które jest specyficznie przeciwwydzielnicze, w tym zmniejsza syntezę kolagenu” — wyjaśnił Riemann.

Riemann przeprowadził badanie pilotażowe na 29 oczach, u których występowało odwarstwienie siatkówki lub nawracające PVR, i zastosował doszklistkowe wlewy metotreksatu do leczenia.¹ „Mieliśmy 97% skuteczność pojedynczej operacji”, powiedział, zauważając, że metotreksat jest atrakcyjny jako leczenie, ponieważ jest niedrogi, bezpieczny i niezawodny.

Chociaż nie ma aktualnych danych z większych badań prospektywnych, Riemann utrzymywał, że rozsądne jest stosowanie metotreksatu podawanego doszklistkowo w celu agresywnej kontroli zapalenia wewnątrzgałkowego u pacjentów poddawanych naprawie odwarstwienia siatkówki. „Stosowanie metotreksatu jest jednym ze sposobów, aby to zrobić” – wyjaśnił Riemann.

Korzystanie z OCT na sali operacyjnej

Nie podlega dyskusji, że OCT jest nieocenioną technologią do badań przesiewowych chorób w okulistyce, ale jej zastosowanie nie musi ograniczać się do gabinetu, zdaniem Riemanna. „Jest absolutnie niezbędny do… oceny przedoperacyjnej i pooperacyjnej chirurgicznej choroby siatkówki” — powiedział. „I rodzi się pytanie, że jeśli OCT jest niezbędny w klinice, dlaczego nie miałby być przydatny na sali operacyjnej?”

Śródoperacyjna OCT umożliwia przedstawienie anatomii, która nie jest klinicznie widoczna; wyjaśnia pooperacyjną metamorfopsję, fałdy plamki żółtej i ześlizgiwanie się siatkówki; i dostarcza logicznego uzasadnienia dla ułożenia twarzą w dół u pacjentów poddawanych ponownemu przyczepianiu plamki żółtej, według Riemanna. Zauważa, że ​​został wykorzystany w badaniach klinicznych, takich jak PIONEER (NCT02423161), gdzie był używany w PPV do dostarczania podsiatkówkowego tPA.

Riemann przeprowadził małe badanie 2 dekady temu, aby wykazać wartość
OCT dla cukrzycowej choroby trakcji tylnej kości szklistej (PHT). W tym badaniu 9 oczu wykorzystał OCT do oceny, czy oczy z cukrzycowym obrzękiem plamki związanym z PHT miały odwarstwienie plamki. Zastosowanie OCT wykryło 8 z 9 oczu miało płytkie odwarstwienie trakcji plamki żółtej związane z PHT.²

Co więcej, Riemann przeprowadził również małe badanie dotyczące śródoperacyjnego OCT, wykazując, że oczy z odwarstwieniami siatkówki obejmującymi plamkę, leczonymi chirurgicznie witrektomią i ciężkimi płynami (perfluoron), zawsze mają resztkowy płyn podsiatkówkowy po wymianie płynu powietrznego. Odkrycie to wyjaśnia pooperacyjną metamorfopsję i dostarcza patofizjologicznego uzasadnienia dla ułożenia twarzą w dół u pacjentów z odwarstwieniem siatkówki obejmującym plamkę żółtą.³

Śródoperacyjna OCT jest regularnie stosowana przez Riemanna w celu doskonalenia wyników leczenia chorób siatkówki. „Bez względu na to, jak sucha jest siatkówka lub jak dobrze osuszyłeś, nie zrobiłeś tego [get it completely dry],” powiedział. „To małe badanie jest ważne, ponieważ jest przykładem śródoperacyjnego OCT, które poprawia nasze zrozumienie mechanizmów chorób oczu w chirurgicznej przestrzeni siatkówki”.

Terapie genowe dziedzicznych chorób siatkówki

Riemann powiedział, że terapie genowe zaczynają otrzymywać zezwolenia na zarządzanie dziedzicznymi chorobami siatkówki. „Opracowujemy wirusy za pomocą inżynierii genetycznej, aby dostarczyć zdrową kopię wadliwego genu do komórek siatkówki. Terapia genowa, która [was] pierwszy zatwierdzony był dla RPE65, genu, o którym wiemy, że jest niezbędny dla cyklu wzrokowego”.

FDA zatwierdziła terapię genową voretigene neparvovec-rzyl w 2017 roku do leczenia potwierdzonej dystrofii siatkówki związanej z mutacją bialleliczną RPE65, stanu, który prowadzi do utraty wzroku i może powodować całkowitą ślepotę u niektórych pacjentów. Terapia genowa została bezpiecznie dostarczona poprzez wstrzyknięcie podsiatkówkowe i wywarła ogromny wpływ na wzrok po leczeniu, zauważył Riemann. Terapia kosztuje 850 000 dolarów, ale Riemann zwrócił uwagę, że większość firm ubezpieczeniowych pokrywa koszty tej terapii oszczędzającej wzrok. Riemann doszedł do wniosku, że w przyszłości pojawi się więcej terapii genowych, czemu towarzyszyć będzie zapotrzebowanie na testy genetyczne w celu ustalenia, czy pacjenci mogą odnieść korzyści z terapii genowych.

Krzysztof Riemann, lek

Telefon: 513-506-9459

Ten artykuł jest oparty na prezentacji Riemanna na 53. Sympozjum Sally Letson, które odbyło się w dniach 8-10 września w Ottawie, Ontario, Kanada. Służy jako konsultant i prelegent dla kilku firm. Pieniądze na badania otrzymuje od Applied Genetic Technologies Corporation, Alcon, Alimera Sciences, Allergan, Arepio, BioTime/ Lineage Cell Therapeutics, Chengdu Kanghong, Clearside Biomedical, Genentech/Roche, Gyroscope Therapeutics, Janssen/Johnson & Johnson, Lowy Medical Research Institute/MacTel, Neurotech, Nightstar Therapeutics/Biogen, Notal Vision, Novartis, Ophthotec/IVERIC bio, Regeneron Pharmaceuticals, REGENX-BIO i Spark Therapeutics.

Bibliografia
1. Sadaka A, Sisk RA, Osher JM, Toygar O, Duncan MK, Riemann CD. Doszklistkowy wlew metotreksatu w leczeniu witreoretynopatii proliferacyjnej. Clin Oftalmol. 2016;10:1811-1817. doi:10.2147/OPTH.S111893

2. Kaiser PK, Riemann CD, Sears
JE, Lewis H. Oderwanie trakcji plamki i cukrzycowy obrzęk plamki związany z tylną trakcją hialoidalną. Am J Oftalmol. 2001;131(1):44-49. doi:10.1016/s0002-9394(00)00872-2

3. Toygar O, Riemann CD. Śródoperacyjna optyczna koherentna tomografia plamki żółtej obejmująca naprawę przedarciowego odwarstwienia siatkówki za pomocą witrektomii pars plana i perfluoronu. Oko (Londyn). 2016;30(1):23-30. doi:10.1038/ oko.2015.230