Niedawne zmiany przepisów organu regulacyjnego ds. ubezpieczeń mające ułatwić życie ubezpieczającym będą prawdopodobnie wymagać przeglądu sektorowego, zanim pacjenci będą mogli szybciej wychodzić ze szpitali.

Choć eksperci z branży ubezpieczeniowej zrzucają winę na szpitale za powolne przetwarzanie danych w chwili wypisu pacjenta, wiele opóźnień w bezgotówkowym zatwierdzaniu roszczeń medycznych ma również swoje źródło w błędach proceduralnych.

Nowa cyfrowa platforma wymiany informacji, wciąż będąca na etapie dyskusji, oraz zwiększona rola platform technologicznych mogą jednak pomóc organowi regulacyjnemu w osiągnięciu jego ambicji, jaką jest zapewnienie, że pacjenci dopuszczeni do wypisu nie będą wstrzymywani ze względu na przedłużające się przetwarzanie.

Indyjski Urząd Regulacji i Rozwoju Ubezpieczeń nałożył niedawno na firmy oferujące ubezpieczenia medyczne obowiązek wyrażania zgody na bezgotówkową hospitalizację w ciągu 1 godziny od złożenia wniosku i w ciągu 3 godzin w celu uzyskania ostatecznej zgody przy wypisie. Nowe zasady mają obowiązywać do 31 lipca.

Jest jednak mało prawdopodobne, aby złagodziło to trudną sytuację ubezpieczających, twierdzą eksperci branżowi.

Po pierwsze, według kilku ekspertów, z którymi rozmawiała Mint, szpitale spędzają dużo czasu na przetwarzaniu rachunków medycznych i wysyłaniu ich do ubezpieczycieli.

„W przypadku 12-godzinnego opóźnienia od wydania przez lekarza prowadzącego zgody na wypis ze szpitala szpitale zajmą 8 godzin, a firmy ubezpieczeniowe resztę” – powiedział dr Prashant Mishra, kardiochirurg z Bombaju.

Inne istotne wyzwanie pojawia się, gdy firmy ubezpieczeniowe zwracają się do szpitali o dodatkowe informacje.

„Ceny za wiele zabiegów ustalane są w pakietach. Pojawiają się jednak spory dotyczące tego, co obejmuje pakiet, a czego nie. (Firmy ubezpieczeniowe) nie zezwalają na niektóre fakturowanie i negocjują stawki” – powiedział dr G. Anil Krishna, prezes i dyrektor zarządzający Szpitali Medicover.

„Jeśli chodzi o wstępną akceptację bezgotówkową, (ubezpieczyciele) zwykle proszą o wiele dokumentów, aby dowiedzieć się, czy ubezpieczenie jest ważne, czy nie. Na przykład sprawdzenie, czy pacjent rzeczywiście nie pali i nie jest alkoholikiem, jak twierdził” – dodał. „Opieka medyczna w Indiach jest dotowana, ale dla wielu nadal jest nieosiągalna. Znalezienie idealnego rozwiązania jest trudne”.

Doktor S. Prakash, lekarz medycyny i desygnowany na dyrektora generalnego Galaxy Health and Allied Insurance, zaproponował swoją odpowiedź. „Opóźnienia wynikają zarówno z problemów związanych z ubezpieczycielem, jak i ze szpitali, takich jak nieprzestrzeganie przez szpitale wszystkich wymagań ubezpieczycieli”.

Być może jednak w najbliższej przyszłości pojawi się jedno lub dwa rozwiązania.

Cyfrowa przyszłość

Ministerstwo zdrowia Unii prowadzi dyskusje w celu utworzenia Krajowej Giełdy Oświadczeń Zdrowotnych (NHCX), platformy internetowej obejmującej zainteresowane strony, w tym szpitale, firmy ubezpieczeniowe i zewnętrznych administratorów (lub TPA, które są pośrednikami między ubezpieczycielami a ubezpieczającymi).

Wymiana umożliwiłaby cyfrową wymianę informacji o szkodach, co umożliwiłoby szybsze ich przetwarzanie. NHCX utworzy standardowy interfejs, z którego będą korzystać wszyscy uczestnicy, ale aby było to skuteczne, będzie wymagać od pacjentów wyrażenia zgody na udostępnianie swojej historii zdrowia.

Mogą to zrobić, tworząc konto zdrowotne Ayushman Bharat i przesyłając swoją historię zdrowia. ABHA to cyfrowa karta zdrowia wydawana przez Krajowy Urząd ds. Zdrowia w ramach sztandarowej misji zdrowotnej Indii.

„To świetny pomysł, który skróci czas realizacji i obniży koszty ze wszystkich stron, jeśli wszystkie zainteresowane strony go przyjmą” – powiedziała Narendra Bharindwal, wiceprezes Stowarzyszenia Brokerów Ubezpieczeniowych w Indiach. „Wyzwaniem jest brak regulacji w szpitalach. Musimy się przekonać ilu z nich dołącza do platformy.”

Szpitale Apollo, Sterling Hospitals i Manipal Hospital nie odpowiedziały natychmiast na e-maile z prośbą o uwagi.

Przeczytaj także | Wycofanie polisy Irdai: jak wpływa to na wypowiedzenie ubezpieczenia

Oprócz Krajowej Giełdy Roszczeń Zdrowotnych firmy zajmujące się technologiami ubezpieczeniowymi mogłyby pomóc w ograniczeniu ręcznego przetwarzania danych w szpitalach i firmach ubezpieczeniowych, skutecznie skracając czas potrzebny na podjęcie decyzji w sprawie roszczenia.

Firmy zajmujące się technologiami ubezpieczeniowymi mogą odegrać kluczową rolę w skróceniu drogi dochodzenia roszczeń dzięki automatyzacji, powiedział Sumit Ramani, aktuariusz i współzałożyciel ProtectMeWell.com. Na przykład wyodrębnianie informacji z dokumentu medycznego i przekształcanie ich w kody medyczne wymaga ekspertów, ale proces ten jest coraz bardziej automatyzowany przy użyciu sztucznej inteligencji i innych nowych technologii – dodał.

„Gdy informacje zostaną przekształcone w kody medyczne, należałoby je porównać ze świadczeniami objętymi polisą, aby zidentyfikować należne roszczenia” – powiedział Ramani. „W przypadku standardowych danych łatwiejsze staje się stosowanie predefiniowanych zasad mających na celu ograniczenie oszustw, marnotrawstwa i nadużyć , zwiększając w ten sposób pewność, czas realizacji i dokładność rozpatrywanych roszczeń.”

Imperatyw standaryzacji

Branża ubezpieczeniowa, podobnie jak sektor medyczny w ogóle, oczekuje na utworzenie organu regulacyjnego w dziedzinie zdrowia, który będzie w stanie ujednolicić koszty i procesy leczenia w szpitalach.

„Ujednolicenie stawek w całej branży może pomóc w skróceniu czasu realizacji znacznie poniżej 3 godzin, nawet w przypadku skomplikowanych rozliczeń, w przypadku których dochodzi do transakcji tam i z powrotem” – powiedział Bhaskar Nerurkar, główny zespół administracji zdrowotnej w Bajaj Allianz General Insurance.

„W przypadku bezgotówkowej wstępnej akceptacji zajmujemy średnio około 30 minut, a po otrzymaniu rachunków ze szpitala około 47 minut” – dodał. „W przypadkach, gdy proces trwa dłużej niż 3 godziny, firma podejmie korzystną dla klienta decyzję .”

Przeczytaj także | Nowy regulator ubezpieczeń zdrowotnych może pojawić się szybciej, niż myśleliśmy

Istnieją dwa rodzaje hospitalizacji – planowana i awaryjna. Większość planowanych hospitalizacji nie wymaga dużo czasu na uzyskanie zgód ubezpieczeniowych.

„Zazwyczaj w 80% przypadków planowanej hospitalizacji nie występują opóźnienia po otrzymaniu przez firmy ubezpieczeniowe rachunku” – powiedział Bharindwal z Indyjskiego Stowarzyszenia Brokerów Ubezpieczeniowych. „Jednak w pozostałych przypadkach może wystąpić opóźnienie, gdy dodatkowe informacje od szpitale są potrzebne.”

Niedawno Irdai umożliwiło klientom także zwiększenie sumy ubezpieczenia lub skorzystanie ze zniżki na składkę bez roszczeń w momencie odnowienia. Obecnie oferowany jest tylko ten pierwszy.

Klient posiadający wiele polis ubezpieczenia zdrowotnego może zdecydować o kolejności zgłaszania roszczenia, powiedział Mahavir Chopra, współzałożyciel platformy ubezpieczeniowej Beshak.org. „Firmy ubezpieczeniowe będą musiały współpracować ze sobą, a nie z ubezpieczającymi”.

Przeczytaj także | Reformy ubezpieczeń w programie pierwszych 100 dni rządu BJP, jeśli zostaną odrzucone