Drobnoustrojowe zapalenie rogówki (MK) to poważna choroba, która może prowadzić do ślepoty, jeśli nie zostanie szybko i skutecznie leczona. Wczesna interwencja jest kluczem do skutecznego leczenia, wykorzystując „okno szans” do kontrolowania inwazji drobnoustrojów i zapobiegania eskalacji do martwicy zrębu, stopienia i perforacji. Tradycyjne metody leczenia często zawodzą ze względu na trudności w identyfikacji patogenu wywołującego infekcję oraz narastający problem oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w przypadku patogenów lekoopornych.

Rysunek 1. Zespół chirurgiczny zajął się niedoborem komórek macierzystych rąbka w ramach przygotowań do przeszczepu.

Rysunek 2. Stan pacjentki pozostawał niestabilny, z nawracającymi ubytkami nabłonka.

Rysunki 3, 4. Rok po ostatniej próbie chirurgicznej u pacjentki wystąpił kolejny epizod bakteryjnego zapalenia rogówki, który objawiał się dużym ropniem z niemal całkowitym ubytkiem nabłonka.

MK stanowi istotne wyzwanie terapeutyczne, zwłaszcza u pacjentów ze złożoną patologią powierzchni oka. Wyzwanie to nasila się w populacji pediatrycznej, gdzie często podejmuje się agresywne próby ratowania oka i wzroku przed rozważeniem ostatecznych, ale nieodwracalnych procedur, takich jak patroszenie. Poniższy przypadek ilustruje wyzwania, jakie stoją przed leczeniem nawrotowej i opornej MK u młodego pacjenta ze złożoną patologią powierzchni oka.

Sprawa

W wieku 9 lat nasz pacjent doznał niszczycielskiego urazu lewego oka (LE), w wyniku którego doszło do rozległych uszkodzeń termicznych powierzchni oka, urazu powieki, całkowitego niedoboru komórek macierzystych rąbka (LSCD), bliznowacenia rogówki i jaskry wtórnej. W ciągu następnych lat przeszedł wiele zabiegów chirurgicznych w różnych ośrodkach międzynarodowych, w tym jedną penetrującą keratoplastykę (PK) i jedną lamelarną keratoplastykę, przeszczepy błony owodniowej (AMT) i różne zabiegi rekonstrukcji powiek, z których żadna nie zapewniła stabilizacji powierzchni oka. Po skierowaniu do naszego oddziału ostrość wzroku pacjenta wynosiła percepcja światła (LP) w uszkodzonym oku i 6/6 bez pomocy w zdrowym oku prawym. Jego przygoda z naszą opieką rozpoczęła się od operacji korekcji powiek mającej na celu przywrócenie funkcji i ochronę powierzchni oka, a także rekonstrukcję sklepienia i przeszczepienie błony śluzowej policzka. Następnie przeprowadziliśmy hodowany przeszczep komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej (COMET) w celu leczenia LSCD w ramach przygotowań do przeszczepu rogówki
(Rysunek 1). 7 miesięcy po COMET opracował MK, który szybko doprowadził do perforacji rogówki, co wymagało trzeciego tektonicznego PK, AMT i tarsorrhafii. Niestety, w następnym miesiącu przeszczep wykazywał oznaki stopienia w wyniku niekontrolowanego zapalenia powierzchni, co doprowadziło do czwartej PK z wycięciem soczewki i dalszymi AMT. Pomimo tych interwencji jego stan pozostawał niestabilny, z nawracającymi ubytkami nabłonka leczonymi bandażowymi soczewkami kontaktowymi, suchą i wielowarstwową świeżą AMT oraz kroplami insuliny w połączeniu z profilaktyczną antybiotykoterapią i leczeniem przeciwzapalnym (Rysunek 2). Ostrość wzroku pacjenta pozostała LP.

Rok po ostatniej próbie chirurgicznej u pacjenta wystąpił kolejny epizod MK, który objawiał się dużym ropniem rogówki z rozległym naciekowym i prawie całkowitym ubytkiem nabłonka (Rysunki 3, 4). Rozpoczęto intensywną terapię przeciwdrobnoustrojową, obejmującą co godzinę gentamycynę, krople wankomycyny i doustną doksycyklinę, a także dodanie natamycyny w przypadku pojawienia się nowych nacieków satelitarnych.

Rysunek 5. Okuliści nie zdecydowali się na dalsze przeszczepianie na rzecz fotoaktywowanego chromoforu do sieciowania zakaźnego zapalenia rogówki i rogówki (PACK-CXL). Pomimo początkowych oznak poprawy, u pacjenta 10 dni później stwierdzono duże roztopienie i perforację rogówki w środku.

Rysunek 6. Obrazowanie potwierdziło, że po PACK-CXL pacjent również doznał całkowitego zapadnięcia się kuli ziemskiej.

Zadrapania rogówki ponownie nie okazały się pomocne w identyfikacji patogenu. Pomimo rygorystycznego schematu leczenia infekcja nie ustąpiła, a w wyniku długotrwałego leczenia antybiotykami wystąpiła znaczna toksyczność powierzchni oka.

W obliczu dylematu klinicznego zdecydowaliśmy się nie kontynuować przeszczepiania na rzecz fotoaktywowanego chromoforu do sieciowania zakaźnego zapalenia rogówki i rogówki (PACK-CXL)¹ przy użyciu całkowitej energii 7,2 J. Jednakże, pomimo początkowych oznak poprawy, u pacjenta 10 dni później stwierdzono duże roztopienie i perforację rogówki w środku, z całkowicie zapadniętą gałką oczną (Rysunki 5, 6).

Śródoperacyjnie ryzyko związane z keratoplastyką tektoniczną na świeżym powietrzu było zbyt duże, dlatego zdecydowaliśmy się na epikeratoplastykę tektoniczną (TEK) przy użyciu guzika rogówkowego konserwowanego etanolem². Został on przyszyty do twardówki biorcy po perytomii spojówki całkowicie pokrywającej uszkodzony obszar (Rysunek 7). To mniej powszechne podejście, poparte literaturą jako praktyczne rozwiązanie tymczasowe, ma na celu utrzymanie integralności strukturalnej oka, gdy zwykła keratoplastyka nie jest możliwa. TEK może potencjalnie służyć jako pomost do bardziej ostatecznego przeszczepu rogówki, gdy powierzchnia oka będzie bardziej stabilna, a ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym zostanie zmniejszone.

Jednakże TEK wiąże się z własnym zestawem wyzwań. Okres pooperacyjny naszego pacjenta charakteryzował się opóźnioną epitelializacją, problemami ze szwami i zwiększonym unaczynieniem przeszczepu, co doprowadziło do kolejnego epizodu ciężkiej MK. Zapalenie było głębokie, a wzrok pacjenta uległ regresji do braku LP.

W obliczu rzeczywistości polegającej na nawracających niepowodzeniach przeszczepu i utracie wzroku oraz po dokładnym rozważeniu ciężaru fizycznego i emocjonalnego, jakiego doświadcza, pacjent i jego rodzina zrezygnowali z dalszych prób przeszczepienia rogówki i wybrali patroszenie, kończąc długi i złożony proces medyczny. podróż.

Rysunek 7. Autorka wykonała epikeratoplastykę tektoniczną przy użyciu pępka rogówkowego zakonserwowanego etanolem przyszytego do twardówki, po perytomii spojówki całkowicie pokrywającej uszkodzony obszar. (Zdjęcia dzięki uprzejmości Artemisa Matsou)

Dyskusja

Pojawiający się trend oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe komplikuje i tak już skomplikowane leczenie MK. Pomimo wczesnej i intensywnej terapii antybiotykowej u pacjentów może nadal dochodzić do stopienia rogówki, perforacji, a nawet zapalenia wnętrza gałki ocznej, co wymaga dalszej interwencji chirurgicznej. Wykonanie keratoplastyki na „gorącym oku” wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby, niekontrolowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego i uszkodzenia przeszczepu. Wobec braku nowych, znaczących klas antybiotyków od lat 80. XX wieku oraz rosnącej oporności drobnoustrojów na istniejące metody leczenia, istnieje pilna potrzeba opracowania alternatywnych lub uzupełniających metod leczenia w celu uzupełnienia obecnych terapii, zwłaszcza terapii skutecznie zwalczających zarówno infekcje, jak i stany zapalne.

PACK-CXL okazał się obiecującą opcją. Nieodłączna aktywność przeciwdrobnoustrojowa światła UV i reaktywnych form tlenu może działać przeciwko różnym patogenom, zmniejszając zależność od antybiotyków i zwiększając odporność rogówki na degradację enzymatyczną. To sprawia, że ​​PACK-CXL jest atrakcyjnym dodatkiem^3,4 w zarządzaniu MK. Sugerowano, że jest to potencjalna metoda leczenia pierwszego rzutu w niektórych przypadkach MK, oferująca podwójną korzyść w postaci zmniejszenia obciążenia bakteryjnego przy jednoczesnym wzmocnieniu zrębu rogówki. Ponieważ nie polega na identyfikacji konkretnego patogenu ani stosowaniu antybiotyków, może być szczególnie przydatna w przypadku infekcji lekoopornych. Wczesne badania wykazały, że PACK-CXL działa szczególnie dobrze w przypadku infekcji bakteryjnych i jest bardziej skuteczny w przypadku mniejszych owrzodzeń. Jednakże dowody potwierdzające jego stosowanie, zwłaszcza w przypadkach ciężkiego i grzybiczego zapalenia rogówki, pozostają ograniczone, z kilkoma randomizowanymi badaniami kontrolowanymi i heterogennymi kohortami pacjentów, co wymaga dalszych badań wysokiej jakości w celu pełnego ustalenia jego skuteczności i bezpieczeństwa.

Wniosek

Ten trudny przypadek młodego pacjenta ze złożoną patologią powierzchni oka ukazuje nieubłagany charakter zapalenia rogówki i jego głęboki wpływ na jakość życia. Pomimo sekwencji zabiegów chirurgicznych i innowacyjnych zabiegów typu PACK-CXL, walka z nawracającymi powikłaniami zakończyła się trudnym wyborem patroszenia. Wynik ten podkreśla nieodłączną złożoność leczenia skomplikowanych schorzeń powierzchni oka, szczególnie u pacjentów pediatrycznych, którzy nie tylko stoją przed perspektywą utraty wzroku, ale także zakłócenia ich doświadczeń rozwojowych i edukacyjnych.

Zastosowanie PACK-CXL wykazało potencjał jako leczenie wspomagające, podkreślając konieczność opracowania nowych metod walki z MK. Tymczasem TEK posłużył jako cenna tymczasowa opcja utrzymania integralności świata, gdy tradycyjne metody szczepienia uznano za zbyt ryzykowne. Sprawa ta ujawniła jednak również ograniczenia obecnych metod leczenia i pilną potrzebę dalszych badań i rozwoju nowych terapii, zwłaszcza gdy stoimy przed rosnącym wyzwaniem, jakim jest oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Niezwykle istotne jest, abyśmy jako okuliści w dalszym ciągu stosowali strategie spersonalizowanej opieki, uwzględniające agresywne opcje leczenia i ich długoterminowe konsekwencje dla dobrostanu pacjentów. Przypadek ten uwydatnia potrzebę przemyślanego, opartego na dowodach podejścia do leczenia i wzywa do ciągłych innowacji i badań w celu poszerzenia naszego arsenału terapeutycznego w zakresie ochrony oka i wzroku w przypadkach ciężkiego zakaźnego zapalenia rogówki.

Bibliografia

1. Hafezi F, Hosny M, Shetty R i in. Grupa Robocza PACK-CXL. PACK-CXL a terapia przeciwdrobnoustrojowa w bakteryjnym, grzybiczym i mieszanym zakaźnym zapaleniu rogówki: prospektywne, randomizowane badanie fazy 3. Eye Vis (Londyn). 7 stycznia 2022 r.;9(1):2. doi:10.1186/s40662-021-00272-0

2. Lazaridis A, Brouzas D, Sekundo W i in. Epikeratoplastyka tektoniczna z rogówkami dawcy przechowywanymi w etanolu. Bank Tkanek Komórkowych. 2018 grudzień;19(4):637-644. doi:10.1007/s10561-018-9714-1

3. Zloto O, Barequet IS, Weissman A, Ezra Nimni O, Berger Y, Avni-Zauberman N. Czy PACK-CXL zmienia rokowanie w przypadku opornego zakaźnego zapalenia rogówki? J. Chirurgia refrakcyjna. 1 sierpnia 2018 r.;34(8):559-563. doi:10.3928/1081597X-20180705-01

4. Ting DSJ, Henein C, Said DG, Dua HS. Fotoaktywowany chromofor na zakaźne zapalenie rogówki – sieciowanie rogówki (PACK-CXL): przegląd systematyczny i metaanaliza. Surfowanie po oku. Paź 2019; 17(4):624-634. doi:10.1016/j.jtos.2019.08.006

Artemis Matsou, MD, MRCP (Wielka Brytania), FEBO | E: art.matsou@gmail.com

Pani Matsou jest konsultantem okulistą i kierownikiem leczenia zaćmy w szpitalu Queen Victoria w Anglii, Wielkiej Brytanii. Jest członkiem Europejskiej Rady Okulistycznej i członkiem Royal College of Physicians w Londynie. Przedstawiła to studium przypadku jako „Cornea in Crisis: A Tale of Relentless Keratitis” na kongresie Zjednoczonego Królestwa i Irlandii Towarzystwa Chirurgów Zaćmy i Refrakcji w 2023 r.