Narodowa służba zdrowia w Anglii zaczęła w tym miesiącu ograniczać leczenie dzieci ze względu na płeć, co czyni ją piątym krajem europejskim, który ogranicza stosowanie leków ze względu na brak dowodów na ich korzyści i obawy dotyczące długoterminowych szkód.

Zmiana w Anglii wynikała z czteroletniego przeglądu opublikowanego we wtorek wieczorem przez dr Hilary Cass, niezależnego pediatrę. „Dla większości młodych ludzi ścieżka medyczna nie będzie najlepszym sposobem radzenia sobie z problemami związanymi z płcią” – podsumowano w raporcie. W powiązanym artykule redakcyjnym opublikowanym w czasopiśmie medycznym dr Cass stwierdziła, że ​​dowody na to, że leczenie młodzieży ze względu na płeć jest korzystne, „zbudowano na chwiejnych podstawach”.

NHS nie będzie już oferować leków blokujących dojrzewanie, z wyjątkiem pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych. W raporcie zalecono także, aby hormony takie jak testosteron i estrogen, które powodują trwałe zmiany fizyczne, przepisywać nieletnim z „szczególną ostrożnością”. (Wytyczne nie mają zastosowania do lekarzy prowadzących prywatną praktykę, którzy służą niewielkiej części populacji.)

Posunięcie Anglii jest częścią szerszej zmiany w Europie Północnej, gdzie urzędnicy ds. zdrowia są zaniepokojeni rosnącym w ostatnich latach zapotrzebowaniem na leczenie młodzieży ze względu na płeć. Wielu pacjentów cierpi również na schorzenia psychiczne, które utrudniają ustalenie pierwotnej przyczyny ich niepokoju, zwanej dysforią.

W 2020 r. fińska agencja zdrowia ograniczyła opiekę, zalecając psychoterapię jako podstawową metodę leczenia nastolatków z dysforią płciową. Dwa lata później Szwecja ograniczyła leczenie hormonalne do „wyjątkowych przypadków”.

W grudniu regionalne władze ds. zdrowia w Norwegii uznały medycynę związaną z płcią młodzieżową za „leczenie w fazie testów”, co oznacza, że ​​hormony będą przepisywane wyłącznie nastolatkom w ramach badań klinicznych. W Danii nowe wytyczne, które zostaną ukończone w tym roku, ograniczą leczenie hormonalne do nastolatków transpłciowych, które doświadczają dysforii od wczesnego dzieciństwa.

Kilka grup wsparcia osób transpłciowych w Europie potępiło zmiany, twierdząc, że naruszają one prawa obywatelskie i pogłębiają problemy przeciążonych systemów opieki zdrowotnej. Według NHS na koniec 2023 r. w Anglii na liście oczekujących na usługi związane z równością płci znajdowało się około 5800 dzieci

„Wiadomo, że lista oczekujących to piekło” – powiedział N., 17-letni transpłciowy chłopak z południowej Anglii, który ze względu na prywatność poprosił o nie podanie swojego pełnego imienia i nazwiska. Na liście oczekujących przebywał przez pięć lat, w tym czasie zdiagnozowano u niego autyzm i depresję. „Oprócz paniki transpłciowej, którą wywołuje nasz własny rząd, czujemy się zapomniani i pozostawieni w tyle” – powiedział.

W Stanach Zjednoczonych politycy republikańscy powoływali się na wycofanie się Europy, aby uzasadnić wprowadzenie przepisów zakazujących medycyny płci wśród młodzieży. Jednak europejska polityka znacznie różni się od całkowitych zakazów dla nastolatków wprowadzonych w 22 stanach USA, a niektóre z nich grożą lekarzom karą więzienia lub prowadzą dochodzenia wobec rodziców pod kątem znęcania się nad dziećmi. Kraje europejskie nadal zezwalają na leczenie płcią u niektórych nastolatków i wymagają nowych badań klinicznych w celu zbadania i lepszego zrozumienia ich skutków.

„Nie zakazaliśmy tego leczenia” – stwierdziła dr Mette Ewers Haahr, psychiatra prowadząca jedyną w Danii młodzieżowa klinika równości płci w Kopenhadze. Skuteczne leczenie musi uwzględniać prawa człowieka i bezpieczeństwo pacjentów – dodała. „Musisz rozważyć jedno i drugie”.

W lutym Europejska Akademia Pediatrii wyraziła obawy dotyczące medycyny płci wśród młodych ludzi. „Podstawowe pytanie, czy leczenie biomedyczne (w tym terapia hormonalna) w przypadku dysforii płciowej jest skuteczne, pozostaje kwestionowane” – napisała grupa. Z kolei Amerykańska Akademia Pediatrii zeszłego lata ponownie potwierdziła swoje poparcie dla tej terapii, stwierdzając, że leczenie hormonalne jest niezbędne i powinno być pokrywane przez ubezpieczycieli zdrowotnych, zlecając jednocześnie systematyczny przegląd dowodów.

Europejczycy byli pionierami w stosowaniu terapii płciowych wśród młodych ludzi. W latach 90. klinika w Amsterdamie zaczęła podawać leki hamujące dojrzewanie nastolatkom, które od wczesnego dzieciństwa czuły, że są odmiennej płci.

Holenderscy lekarze argumentowali, że leki blokujące dojrzewanie mogą dać młodym pacjentom z dysforią płciową czas na zbadanie swojej tożsamości i podjęcie decyzji, czy kontynuować terapię hormonalną, aby ostatecznie przejść na emeryturę. W przypadku pacjentów stojących w obliczu męskiego dojrzewania leki zapobiegłyby zmianom fizycznym – takim jak głębszy głos i zarost – które mogłyby utrudnić im życie jako kobiety w wieku dorosłym. Badanie holenderskiego zespołu, które po raz pierwszy opublikowano w 2011 r. i objęło starannie wybraną grupę 70 nastolatków, wykazało, że leki blokujące dojrzewanie w połączeniu z terapią poprawiają funkcjonowanie psychiczne.

Badanie to wywarło ogromny wpływ i zainspirowało kliniki na całym świecie do przestrzegania holenderskiego protokołu. Liczba skierowań do tych klinik zaczęła gwałtownie rosnąć około 2014 r., chociaż ich liczba pozostaje niewielka. Na przykład w szwedzkiej klinice liczba skierowań wzrosła do 350 nastolatków w 2022 r. z około 50 w 2014 r. W Anglii liczba ta wzrosła do 3600 skierowań w 2022 r. z 470 w 2014 r.

Kliniki na całym świecie podały, że wzrost ten był w dużej mierze spowodowany przez pacjentki wychowywane w dzieciństwie. W przeciwieństwie do uczestników oryginalnego holenderskiego badania wielu nowych pacjentów nie odczuwało zaburzeń związanych z płcią aż do okresu dojrzewania i cierpiało na inne schorzenia psychiczne, w tym depresję i autyzm.

Biorąc pod uwagę te zmiany, niektórzy klinicyści kwestionują znaczenie oryginalnych wyników badań holenderskich dla współczesnych pacjentów.

„Na podstawie jednego badania cały świat leczy tysiące, dziesiątki tysięcy młodych ludzi” – stwierdziła dr Riittakerttu Kaltiala, psychiatra, która od 2011 roku kieruje programem dotyczącym równości płci w Finlandii i stała się głośnym krytykiem opieki.

Badania własne dr Kaltiali wykazały, że około 80 procent pacjentów fińskiej kliniki urodziło się jako kobieta i zaczęło doświadczać problemów związanych z płcią w późniejszym okresie dojrzewania. Odkryła, że ​​wielu pacjentów miało także problemy psychiczne i nie pomagała im terapia hormonalna. W 2020 r. Finlandia poważnie ograniczyła stosowanie narkotyków.

Mniej więcej w tym samym czasie szwedzki rząd zlecił rygorystyczny przegląd badań, w wyniku którego znaleziono „niewystarczające” dowody na skuteczność terapii hormonalnych u młodzieży. W 2022 r. Szwecja zaleciła hormony tylko w „wyjątkowych przypadkach”, po części powołując się na niepewność co do tego, ilu młodych ludzi może zdecydować się na przerwanie lub odwrócenie w późniejszym czasie swojej zmiany medycznej, zwanej regresją.

Nawet oryginalna holenderska klinika stoi przed presją, aby ograniczyć liczbę pacjentów otrzymujących opiekę. W grudniu publiczny serial dokumentalny w Holandii kwestionował podstawy leczenia. W lutym, kilka miesięcy po wyborach skrajnie prawicowej partii politycznej w kraju od dawna znanym jako społecznie liberalny, holenderski parlament przyjął uchwałę o przeprowadzeniu badań porównujących obecne podejście Holandii z podejściem innych krajów europejskich.

„Wolałabym, żeby Holandia była wyspą” – stwierdziła dr Annelou de Vries, psychiatra, która kierowała pierwotnymi holenderskimi badaniami i nadal kieruje amsterdamską kliniką. „Ale oczywiście tak nie jest – jesteśmy także częścią globalnego świata. Zatem w pewnym sensie, jeśli wszyscy zaczynają się niepokoić, oczywiście te obawy docierają także do naszego kraju”.

W Anglii narastające obawy związane z napływem nowych pacjentów osiągnęły punkt wrzenia w 2018 r., kiedy 10 klinicystów z jedynej kliniki dla młodych kobiet w ramach NHS, znanej jako Tavistock Gender Identity Development Service, formalnie złożyło skargę, że odczuwają presję, aby szybko zatwierdzić dzieci, w tym dzieci dla osób z poważnymi problemami psychicznymi, dla blokerów dojrzewania.

W 2021 roku klinicyści z Tavistock opublikowali badanie z udziałem 44 dzieci, które przyjmowały leki blokujące dojrzewanie, które wykazało inny wynik niż w przypadku Holendrów: pacjenci, którym podano te leki, średnio nie zaobserwowali żadnego wpływu na funkcje psychiczne.

Chociaż leki nie zmniejszały myśli o samookaleczeniu ani nasilenia dysforii, nastolatki były „niezwykle podekscytowane przyjmowaniem leku blokującego” – powiedziała na konferencji w 2016 roku dr Polly Carmichael, kierownik kliniki. 43 z 44 uczestników badania zdecydowało się później rozpocząć przyjmowanie testosteronu lub estrogenu, co rodzi pytania o to, czy lek spełnił zamierzony cel, czyli dał nastolatkom czas na rozważenie, czy zmiana leczenia jest dla nich właściwa.

W 2020 roku NHS zleciła dr Cassowi przeprowadzenie niezależnej oceny terapii. Zlecała recenzje naukowe i uwzględniała międzynarodowe wytyczne opieki. Spotkała się także z młodymi ludźmi i ich rodzinami, dorosłymi transpłciowymi, osobami, które przeszły transformację, grupami wsparcia i klinicystami.

W wyniku przeglądu stwierdzono, że standard opieki NHS jest niewystarczający, z długimi listami oczekujących na dostęp do terapii odwykowych i niewielką liczbą sposobów rozwiązania problemów związanych ze zdrowiem psychicznym, które mogą przyczyniać się do dystresu związanego z płcią. W zeszłym miesiącu NHS zamknęła ośrodek w Tavistock i otworzyła dwie nowe kliniki dla młodych młodych ludzi, które zdaniem dr Cass powinny charakteryzować się „holistycznym” podejściem, obejmującym większe wsparcie dla osób z autyzmem, depresją i zaburzeniami odżywiania, a także psychoterapię, która pomoże nastolatkom odkrywać nowe możliwości ich tożsamości.

„Dzieciom i młodzieży po prostu źle zapewniono pomoc” – stwierdziła dr Cass w opublikowanym we wtorek wywiadzie dla redaktora „The British Medical Journal”. Dodała: „Nie przychodzi mi do głowy inny obszar opieki pediatrycznej, w którym zapewniamy młodym ludziom potencjalnie nieodwracalne metody leczenia i nie mamy pojęcia, co stanie się z nimi w wieku dorosłym”.

Zmiany wprowadzone przez NHS w tym miesiącu „potwierdzają, że nasze obawy były w rzeczywistości uzasadnione” – powiedziała Anna Hutchinson, psycholog kliniczny z Londynu, która była jednym z pracowników Tavistock, który zgłosił zastrzeżenia w 2018 r. „To pocieszające. wrócimy do solidniejszej, opartej na dowodach ścieżki podejmowania decyzji dotyczących tych dzieci”.

Niektórzy krytycy twierdzili, że na Europę, podobnie jak na Stany Zjednoczone, również wpłynęła rosnąca reakcja wobec osób transpłciowych.

Na przykład w Wielkiej Brytanii wieloletnia walka o proponowane prawo, które ułatwiłoby osobom transpłciowym zmianę płci w dokumentach tożsamości, pobudziła ruch polityczny, który próbował wykluczyć kobiety transpłciowe ze sportów kobiecych, więzień i schronisk dla ofiar przemocy domowej.

„Zamiarem recenzji Cass było zachowanie neutralności, ale myślę, że neutralność mogła się zmienić” – powiedział Laurence Webb, przedstawiciel Mermaids, organizacji działającej na rzecz młodzieży transpłciowej w Wielkiej Brytanii. „Poglądy ekstremistyczne stały się znacznie bardziej znormalizowane”.

W innych krajach doszło do bardziej jawnych ataków na prawa osób transpłciowych i opiekę zdrowotną. W 2020 r. węgierski parlament przyjął ustawę zakazującą zmiany tożsamości płciowej w dokumentach prawnych. W zeszłym roku Rosja zakazała legalnych zmian płci oraz opieki medycznej związanej z płcią, a jeden z prawodawców określił operacje związane z płcią jako „ścieżkę do degeneracji narodu”.

W tym roku we Francji grupa konserwatywnych ustawodawców wprowadziła projekt ustawy zakazującej lekarzom przepisywania leków blokujących dojrzewanie i hormonów, co grozi karą dwóch lat pozbawienia wolności i grzywną w wysokości 30 000 euro, czyli około 32 600 dolarów. W poniedziałek Watykan potępił zmianę płci jako zagrożenie dla godności ludzkiej.