W listopadzie 2023 r. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) wydało ostateczne zasady harmonogramu opłat lekarskich na rok kalendarzowy 2023. Ostateczna zasada obejmuje proponowane zmiany w różnych wspólnych programach oszczędnościowych (SSP) Medicare. Poniżej znajdują się podsumowania niektórych zmian.

Zaliczki

Aby zaradzić nierównościom powodującym niską rejestrację pacjentów o niskich dochodach i podwójnie kwalifikujących się do SSP, CMS zapewni zaliczki motywacyjne nowym organizacjom odpowiedzialnym za opiekę (ACO), które zostały określone jako mające niskie dochody i nie mają doświadczenia w ryzyku opartym na wynikach Medicare ACO. Początkowa płatność wyniesie 250 000 USD z dodatkowymi płatnościami kwartalnymi przez okres do dwóch lat, w oparciu o grupę pacjentów obsługiwanych przez ACO.

CMS zwróci płatności od ACO, gdy ACO zacznie realizować oszczędności, w okresie obowiązywania pierwotnej umowy i następnego okresu obowiązywania umowy. Podczas gdy CMS nie zwróci płatności, jeśli ACO nie zrealizuje oszczędności, CMS będzie domagać się zwrotu, jeśli ACO zakończy uczestnictwo w początkowej umowie.

ACO muszą wykorzystać płatności na poprawę infrastruktury świadczeniodawców opieki zdrowotnej, zapewnienie personelu lub zapewnienie opieki beneficjentom niedostatecznie obsłużonym, co może obejmować zaspokojenie potrzeb społecznych.

Dłuższy tylko do góry nogami

W odpowiedzi na komentarze mniejszych dostawców, że dążenie do dwustronnych modeli ryzyka stanowi przeszkodę w uczestnictwie, CMS pozwoli teraz ACO, począwszy od stycznia 2024 r., zapisać się na ścieżkę BASIC i pozostać na poziomie A przez wszystkie pięć lat ich pierwszego umowy, z możliwością przedłużenia o dodatkowe dwa lata na poziomie A w następnej umowie.

Umożliwi to ACO uczestnictwo tylko przy zwiększonym ryzyku przez siedem lat, podczas gdy ACO dostosuje się do uczestnictwa w modelu opieki opartej na wartości.

ACO, którzy obecnie uczestniczą w ścieżce BASIC na poziomie A lub B, będą mieli możliwość pozostania na tych poziomach przez pozostały okres obowiązywania umowy.

Analiza porównawcza

CMS wprowadził kilka zmian w swojej metodologii testów porównawczych od stycznia 2024 r., aby odpowiedzieć na skargi dotyczące sposobu, w jaki obecna metodologia testów porównawczych tworzy nierealistyczne cele dla uczestniczących dostawców, zmuszając dostawców do pokonywania własnych oszczędności w każdym okresie wydajności.

Zmiany zmniejszą wpływ wyników ACO na historyczne wskaźniki porównawcze ACO poprzez uwzględnienie potencjalnego czynnika zewnętrznego, w tym „wcześniejszej korekty oszczędności” w historycznych wskaźnikach porównawczych dla odnowienia ACO oraz zmniejszenie wpływu ujemnej korekty regionalnej.

Wspólne oszczędności w ruchomej skali

CMS zmienia się z modelu „wszystko albo nic” na model współdzielonych oszczędności o ruchomej skali. Pozwoli to firmie ACO, która nie spełnia wszystkich kryteriów jakości, ale nadal osiąga określony minimalny poziom jakości, udział w oszczędnościach po niższej stawce, niż gdyby firma ACO spełniła wszystkie cele w zakresie oceny jakości.

CMS wyjaśnia, że ​​stworzy to bardziej przewidywalne wspólne oszczędności dla dostawców i zapobiegnie drobnym błędom skutkującym dyskwalifikacją z jakichkolwiek wspólnych oszczędności.

Korekta kapitału zdrowotnego

Ostateczna zasada przyznaje również dodatkowe punkty ACO, które osiągają cele w zakresie wysokiej jakości i zapewniają opiekę dla większego odsetka beneficjentów, którzy nie otrzymują wystarczającej pomocy lub należycie kwalifikują się.

Jest to pierwsza zachęta tego rodzaju w modelach opieki opartych na wartościach, które zazwyczaj opierają się na dostosowaniu do ryzyka lub niższych standardach jakości dla populacji o niedostatecznym dostępie, przy czym obie strategie szkodzą tym populacjom. Ostateczna zasada zamiast tego nagradza usługodawców, którzy zapewniają doskonałą opiekę tym populacjom i zachęca usługodawców do zapewniania opieki tym populacjom niedostatecznie obsłużonym.

Zmniejszone obciążenia administracyjne

CMS zmniejsza również obciążenie administracyjne dla ACO, zmniejszając częstotliwość powiadomień dla przypisanych uczestników, zmniejszając wymagania opisowe w niektórych aplikacjach ACO i usuwając wymóg, aby ACO przesyłały swoje materiały marketingowe do CMS do uprzedniej weryfikacji.