Filip Koo: Cześć, tu Phillip Koo i witajcie w UroToday, gdzie będziemy relacjonować wydarzenie ASCO 2024. Dziś jest z nami dr Shankar Siva, profesor radioterapii onkologicznej w Peter MacCallum Cancer Center. Dziękuję bardzo za przyłączenie się do nas.

Shankar Śiwa: Dziękuję bardzo za przyjęcie mnie, doktorze Koo.

Filip Koo: Wygłosił pan bardzo ekscytującą prezentację, w której przedstawił przegląd czynnościowego obrazowania nerek. Zanim zagłębimy się w niektóre z tych szczegółów, czy może nam pan przedstawić krótki przegląd tego, jak wygląda obecnie standard opieki obrazowej nerek?

Shankar Śiwa: To dobre pytanie. Wytyczne z 2024 r. sugerują, że w przypadku nerki pierwotnej zlokalizowanej stosujemy pewne metody obrazowania. Na przykład trójfazowa tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z kontrastem IV jest standardem leczenia zlokalizowanego pierwotnego raka nerki i jest to określone w wytycznych ESMO, wytycznych NCCN, a także wytycznych EAU.

Kiedy u pacjenta występują objawy lub istnieje podejrzenie choroby przerzutowej, zaleca się wykonanie przynajmniej scyntygrafii kości, tomografii komputerowej mózgu lub rezonansu magnetycznego mózgu. Występują jednak problemy ze skanami kości, ponieważ większość przerzutów raka nerkowokomórkowego ma charakter lityczny i może nie wykazywać aktywności osteoblastycznej wymaganej do wykrycia na skanie kości. W przypadku pacjentów z miejscowym rakiem nerki wysokiego ryzyka wytyczne wymagają również wykonania tomografii komputerowej klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów do płuc. W tej chwili we wszystkich tych wytycznych, łącznie z najnowszymi, aktualnymi wytycznymi EAU, nie zalecamy, aby obrazowanie czynnościowe było standardem leczenia w gabinecie RCC, ale z pewnością jest to ekscytująca przestrzeń .

Filip Koo: Świetnie. Jeśli więc przeniesiemy się w przyszłość i będziemy mówić o chorobach zlokalizowanych i obrazowaniu funkcjonalnym, co to oznacza i jakie są Twoje przemyślenia na temat najodpowiedniejszego ich wdrożenia?

Shankar Śiwa: Z punktu widzenia choroby zlokalizowanej, głównymi wyzwaniami klinicznymi jest rozróżnienie, co może być chorobą łagodną i niezagrażającą dla pacjenta, od pacjentów, u których może występować choroba wysokiego ryzyka, aby móc ocenić, czy istnieją inne miejsca tajemnych infekcji. choroba przerzutowa, która może występować. W tego rodzaju łagodnych warunkach istnieje akceptowalny standard obrazowania funkcjonalnego zwany skanowaniem sestamibi i jest to skanowanie sestamibi technetem-99. Skanowanie sestamibi stosuje się w leczeniu różnych łagodnych lub nieonkologicznych schorzeń, w tym chorób serca, ale skany sestamibi są bardzo przydatne w pierwotnej chorobie nerek, ponieważ są przydatne w onkocytomie i onkocytomie hybrydowym.

Niedawno opublikowana metaanaliza, która została opublikowana w zeszłym roku, obejmowała wiele serii badań sestamibi w latach 2016–2022 i wykazała, że ​​istnieje wysoka czułość i wysoka swoistość w zakresie około połowy 80% dla sestamibi w celu zdefiniowania tego łagodna choroba. W rzeczywistości ujemna wartość predykcyjna wyniosła 98%. Zatem badanie, które nie wykazuje aktywności, wskazywałoby, że jest mało prawdopodobne, aby był to onkocytoma lub hybrydowy guz onkocytoma.

Problem z badaniem polega na tym, że nie pozwala on zbyt dobrze odróżnić chromofobowego RCC od onkocytomy. W rzeczywistości tylko około 41% osób w tej metaanalizie sprawdzało zdolność rozróżnienia tych dwóch typów chorób. Niektórzy twierdzą, że chromofobowy RCC jest stosunkowo powolny i dlatego może nie stanowi to takiego wyzwania, ale nadal jest to stan złośliwy i dlatego jest to jedna ze słabości skanowania sestamibi.

Jeśli przyjrzymy się innym znacznikom pierwotnego raka nerki, niedawno przeprowadzono badanie ZIRCON, które dotyczyło girentuksymabu znakowanego cyrkonem-89, będącego przeciwciałem monoklonalnym znakowanym CA IX. W większości przypadków jasnokomórkowego raka nerki CA IX ulega nadekspresji, zatem u ponad 90% chorych występuje nadekspresja tego konkretnego markera molekularnego, co oznacza, że ​​jest to bardzo dobry marker do wykrywania zlokalizowanego jasnokomórkowego RCC. Badanie ZIRCON było badaniem wieloośrodkowym, w którym wzięło udział 284 pacjentów, i charakteryzowało się bardzo wysoką czułością i swoistością, ponownie w zakresie 80% w wykrywaniu jasnokomórkowego RCC.

Występują pewne problemy z tym znacznikiem. Po pierwsze, produkcja i dostarczanie znacznika są nieco rozłączne, ponieważ podawanie znacznika następuje w dniu zerowym, ale faktyczne zgromadzenie wystarczającej funkcji do obrazowania zajmuje trochę czasu, a obrazowanie trwa od trzeciego do siódmego dnia za pomocą tego znacznika. Pacjent wymaga więc dwóch wizyt. Istnieje również stosunkowo niski stosunek tła do guza. Inaczej mówiąc, czas skanowania brzucha dla jednego obszaru może być nieco uciążliwy. Dlatego próba wykonania skanu całego ciała za pomocą girentuksymabu o niskiej aktywności może zająć więcej czasu, niż jest to pożądane. Jest to jednak dobre badanie, które pozwala przyjrzeć się pierwotnemu ustawieniu i być może określić, którzy pacjenci wymagają biopsji.

Filip Koo: To wspaniale. Myślę, że w tej przestrzeni istnieje ogromna szansa na lepsze scharakteryzowanie zmian pierwotnych i miło jest to słyszeć. Mamy kilka starszych znaczników, takich jak sestamibi, które są dobre. Stosowano je także w leczeniu raka piersi. Być może moglibyśmy zaobserwować trochę większe ożywienie tego zjawiska, zwłaszcza ze względu na niskie koszty. Ekscytujące jest także słuchanie o postępach w zakresie takich leków jak girentuksymab, który moim zdaniem stwarza naprawdę dużą szansę na zmianę sposobu leczenia pacjentów.

Jeśli przejdziemy do leczenia zaawansowanego u pacjentów, u których może występować choroba przerzutowa, zauważymy kilka interesujących zmian w obrazowaniu u tych pacjentów, o których wspomniałeś. Czy możesz nam powiedzieć więcej?

Shankar Śiwa: Zaawansowana choroba to bardzo interesujące zjawisko. Potencjalnie podkreśliłem słabość girentuksymabu cyrkonowego w tym ustawieniu jako dłuższy skan. Istnieją inne znaczniki, które są szerzej dostępne, np. fluorowany FDG-PET lub nawet PSMA PET, który może być związkiem fluorowanym lub związkiem galu-68, ma małą cząsteczkę.

Te dwa obrazy mają różne zalety i wady. FDG nie jest zbyt specyficzny dla jasnokomórkowego RCC, jednakże jest dość chętnie stosowany w przypadku bardziej odróżnicowanych typów. Sarkomatoid lub bardziej agresywny typ raka jasnokomórkowego są bardzo podatne na FDG. PSMA jest interesującym znacznikiem, ponieważ jest trochę myląca. Nazywamy go antygenem błonowym specyficznym dla prostaty. Nie jest to szczególnie specyficzne dla prostaty. W rzeczywistości świeci bardzo dobrze w jasnokomórkowym RCC, ponieważ ten znacznik jest przyciągany przez nowe naczynia w jasnokomórkowym raku nerki. W rzeczywistości PSMA ma bardzo wysoką awidność.

Przeprowadziliśmy badanie w naszej własnej instytucji, w którym uczestniczyli pacjenci, u których jednocześnie wykonano badanie PET PSMA i FDG PET w zaawansowanym stadium jasnych komórek z przerzutami. A maksymalne wartości SUV-ów PSMA są w rzeczywistości bardzo wysokie. To około 15 w porównaniu do FDG-PET, czyli średnio około 7, i przeważnie te dwa znaczniki są zgodne. W tym zakresie wskaźnik zgodności wynosił około 70%, 80%. Jednak PSMA wykrywa więcej miejsc chorobowych niż FDG. Mieliśmy prawie 1 na 5 pacjentów, czyli 18% pacjentów, którzy mieli chorobę adekwatną do PSMA, która nie została wykryta w badaniu FDG-PET.

To interesujący znacznik, ponieważ przynajmniej w Australii PSMA PET staje się wszechobecny, dlatego wiele ośrodków ma dostęp do stosowania takiego znacznika, a szczególnie w przypadku małych cząsteczek galu-68 typu generowanych na komputerach stacjonarnych, łatwiej jest go dostarczyć także na płaszczyźnie instytucjonalnej.

Filip Koo: Myślę, że jest to naprawdę dobra lekcja dla nas wszystkich. PSMA nie jest specyficzne dla prostaty. U pacjentów z rakiem prostaty, u których wykonano badanie PET PSMA, być może zdiagnozujesz także komórkę nerkową lub inny nowotwór złośliwy. Myślę więc, że jest to dobra lekcja dla nas wszystkich. Dziękuję bardzo, że do nas dołączyłeś. Myślę, że cała ta przestrzeń będzie naprawdę ekscytująca. Myślę, że widzimy wiele zmian w naszym podejściu do obrazowania, co oczywiście będzie miało wpływ również na to, jak postępujemy z tymi pacjentami. Dziękuję więc bardzo za podzielenie się z nami dzisiaj swoim czasem i przemyśleniami.

Shankar Śiwa: To przyjemność, doktorze Koo. Dziękuje za gościnę.