Objawy te przypominają objawy malarii, dengi, grypy i tyfusu, żeby wymienić tylko kilka, a każdy z nich wymaga innego sposobu leczenia. Nieleczony dur brzuszny może zagrażać życiu. Według Światowej Organizacji Zdrowia co roku u 90 lakh osób na całym świecie diagnozuje się dur brzuszny, a 1,1 lakh umiera z jego powodu. W małym badaniu z 2023 r. wykazano, że obciążenie wynosi 576–1173 przypadków na 100 000 dziecio-lat (jeden rok dziecka to jedno dziecko objęte roczną obserwacją) na obszarach miejskich i 35 na 100 000 dziecio-lat na obszarach wiejskich Pune.

Jak diagnozuje się dur brzuszny?

Złotym standardem w diagnozowaniu duru brzusznego – oprócz szczegółowego wywiadu i dokładnego badania – jest wyizolowanie bakterii z krwi lub szpiku kostnego pacjenta i hodowanie ich w laboratorium. Próbki kału i moczu mogą również dawać takie same wyniki, ale z mniejszą czułością.

Jednak wykonywanie testów posiewowych w mniejszych warunkach klinicznych stwarza problemy praktyczne. Kultury są czasochłonne, wymagają umiejętności i zasobów. Wcześniejsze leczenie antybiotykami może również wpływać na wyniki posiewów – jest to częsty problem wynikający z masowego stosowania antybiotyków w Indiach. Wiadomo, że niektóre metody molekularne oparte na PCR są lepsze, ale są ograniczone kosztem; zapotrzebowanie na specjalistyczną infrastrukturę i wykwalifikowany personel; oraz niemożność pobrania żywych bakterii do dalszych badań.

W tym kontekście w Indiach lekarze szeroko stosują test Widala do diagnozowania duru brzusznego zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym.

Podobnie jak w przypadku innych infekcji, nasz układ odpornościowy wytwarza we krwi przeciwciała przeciwko bakteriom, wywołując gorączkę jelitową. Test Widala szybko wykrywa i określa ilościowo te przeciwciała. Jest to test wykonywany w miejscu opieki i nie wymaga specjalnych umiejętności ani infrastruktury. Opracowany pod koniec XIX wieku przez francuskiego lekarza, nie jest już używany w wielu krajach ze względu na swoje wady, które ze względu na skalę stosowania testu w Indiach uznane są za nadużycie.

Dlaczego test Widala jest nieodpowiedni?

Pojedynczy pozytywny wynik testu Widala nie musi koniecznie oznaczać obecności infekcji durem brzusznym, a wynik negatywny nie potwierdza braku choroby. Aby zdiagnozować aktywną infekcję, lekarze muszą przetestować co najmniej dwie próbki surowicy pobrane w odstępie co najmniej 7–14 dni, aby wykryć zmianę stężenia przeciwciał. Jednak pobranie dwóch próbek rzadko jest wykonalne i czasochłonne.

Po drugie, na obszarach o dużym i ciągłym obciążeniu durem brzusznym pewien poziom przeciwciał przeciwko bakteriom może już być obecny we krwi. Bez znajomości wartości wyjściowej nie jest możliwa poprawna interpretacja testu. Powiązaną kwestią jest to, że różni producenci testu podają różne wartości odcięcia w instrukcjach obsługi swoich zestawów.

Po trzecie, odczynniki stosowane w teście Widala w celu wykrycia obecności różnych przeciwciał mogą reagować krzyżowo z przeciwciałami wytwarzanymi przeciwko infekcjom wywołanym przez inne bakterie, wirusy lub pasożyty, a nawet u osób zaszczepionych na dur brzuszny, co prowadzi do fałszywie dodatnich wyników. Wcześniejsza antybiotykoterapia może również wpływać na poziom przeciwciał i dawać fałszywie ujemne wyniki.

Prawidłowa diagnoza i odpowiednie leczenie gorączki jelitowej są ważne, ponieważ w przypadku złego leczenia choroby w ciągu kilku tygodni mogą rozwinąć się poważne powikłania, takie jak ciężkie krwawienie lub perforacja jelit. Fałszywie negatywne wyniki mogą zatem opóźnić diagnozę i prowadzić do zgonu.

Jakie są konsekwencje użycia testu?

Ze względu na skłonność testu Widala do błędnych wyników rzeczywiste obciążenie durem brzusznym w Indiach pozostaje niejasne. Brak świadomości, kiedy należy pobrać próbkę krwi, brak standaryzacji zestawów i zła kontrola jakości pogłębiają problem.

Co więcej, pojedynczy test kosztuje kilkaset rupii. Pacjenci w wielu stanach zgłaszali również, że lokalni świadczeniodawcy pobierali od nich opłaty w wysokości od 500 do 4000 rupii za dawkę zastrzyków antybiotyków po rozpoznaniu duru brzusznego na podstawie pojedynczego testu Widala. Pacjenci zarówno na obszarach miejskich, jak i wiejskich zgłaszali sprzedaż aktywów w celu otrzymania tych antybiotyków.

Irracjonalne stosowanie antybiotyków jest główną przyczyną oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR). Wiadomo również, że bakterie mogą przenosić oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe między szczepami i gatunkami i nie są one ograniczone granicami geograficznymi. Dlatego też zagrożenie opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe w jednym kraju oznacza zagrożenie opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe wszędzie. Niektóre odmiany Salmonella są również oporne na wiele leków. Dalsze irracjonalne stosowanie testu Widala, który ułatwia niepotrzebne stosowanie antybiotyków, będzie zatem tylko utrudniać kontrolowanie tej choroby, której można zapobiegać, zwiększając jednocześnie kłopoty finansowe już cierpiących pacjentów.

Czego potrzebujemy zamiast testu Widala?

Musimy odkryć lepsze testy przyłóżkowe, które mogłyby zastąpić test Widala. Dopóki nie będą one dostępne, lekarze mogą rozważyć zastosowanie najlepszych praktyk heurystycznych, które pozwolą na racjonalną diagnozę i późniejsze opcje leczenia w oparciu o regionalne dane dotyczące skutecznych antybiotyków dostępnych przeciwko bakteriom.

Opcje te należy połączyć z zapewnieniem odpowiedniej i bezpiecznej żywności i wody oraz funkcjonalnych warunków sanitarnych, aby wyeliminować pierwotną przyczynę choroby.

Poprawa dostępu do lepszych testów diagnostycznych również mogłaby rozwiązać ten problem. Wykonanie posiewu krwi lub szpiku kostnego często jest niewykonalne, ponieważ wymaga infrastruktury laboratoryjnej, której brakuje w większości części kraju. Zamiast tego pracownicy służby zdrowia mogą skorzystać z modelu „centrum i szprych”, w ramach którego punkty pobierania próbek znajdują się na peryferiach, a szpitale okręgowe i uczelnie medyczne pełnią rolę ośrodków przetwarzających próbki. Te ostatnie placówki mogłyby również służyć jako centra badawcze generujące regionalne dane dotyczące rozpowszechnienia i podatności.

Następnie potrzebujemy lepszego nadzoru, aby utrzymać kontrolę nad opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe spowodowaną nadużywaniem testu Widala. Indyjska Rada ds. Badań Medycznych publikuje coroczny raport podkreślający wzorce oporności bakterii duru brzusznego. Jak wynika z ostatniego raportu, w 2021 r. liczba próbek przebadanych w celu określenia podatności wahała się od jednej z regionu „Wschód” do 126 próbek z „Północy”.

Wreszcie, ponieważ dur brzuszny może być również nosicielem bezobjawowym, konieczna jest stała czujność środowiskowa i udostępnianie danych.

Doktor Vasundhara Rangaswamy jest mikrobiologiem i wiejskim lekarzem. Doktor Parth Sharma jest lekarzem zajmującym się zdrowiem publicznym, pisarzem i badaczem.