BAZYLEA, Szwajcaria — Wyniki nowego badania pokazują, że wczesne obniżenie ciśnienia krwi ma korzystny wpływ w przypadku udaru krwotocznego, ale jest szkodliwe w przypadku udaru niedokrwiennego. Odkrycie może podważyć zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia krwi u pacjentów ze świeżym udarem mózgu.

„Po raz pierwszy randomizowaliśmy dowody na kontrolę ciśnienia krwi przed reperfuzją u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu, a nasze dane podważają obecne wytyczne, które zalecają obniżanie skurczowego ciśnienia krwi do wartości poniżej 180 mm Hg u tych pacjentów” – badanie współautorów powiedział autor Craig Anderson, lekarz medycyny, George Institute for Global Health w Sydney, Australia Wiadomości medyczne Medscape.

„Badanie to również wyraźnie pokazuje po raz pierwszy, że opanowanie ciśnienia krwi u pacjentów z udarem krwotocznym w ciągu pierwszych kilku godzin przynosi zdecydowane korzyści” – dodał.

Wyniki zaprezentowano 16 maja na dorocznym spotkaniu Europejskiej Organizacji Udarowej (ESOC) i jednocześnie opublikowano w Internecie w: New England Journal of Medicine.

Test wczesnej kontroli ciśnienia krwi

Badanie przeprowadzono w celu sprawdzenia strategii bardzo wczesnej kontroli ciśnienia krwi podczas transportu pacjenta karetką po ostrym udarze, która, jak podejrzewali badacze, może przynieść korzyści pacjentom z obydwoma typami udaru.

Hipoteza była taka, że ​​zmniejszy to krwawienie w mózgu u osób po udarze krwotocznym. W przypadku pacjentów z udarem niedokrwiennym sądzono, że strategia ta przyspieszy podanie trombolizy, ponieważ wytyczne zalecają kontrolowanie ciśnienia krwi przed trombolizą.

W badaniu INTERACT4, które przeprowadzono w Chinach, 2404 pacjentów z podejrzeniem ostrego udaru i podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (≥ 150 mm Hg), których zbadano w karetce w ciągu 2 godzin od wystąpienia objawów, zostało losowo przydzielonych do natychmiastowej terapii dożylnym urapidilem obniżyć skurczowe ciśnienie krwi lub zastosować zwykłe leczenie ciśnienia krwi (grupa zwykłej opieki).

Mediana czasu pomiędzy wystąpieniem objawów a randomizacją wyniosła 61 minut, a średnie ciśnienie krwi w chwili randomizacji wyniosło 178/98 mm Hg.

Udar został następnie potwierdzony obrazowo u 2240 pacjentów, z których 46% miało udar krwotoczny, a 54% udar niedokrwienny.

W chwili przybycia do szpitala średnie skurczowe ciśnienie krwi w grupie interwencyjnej wynosiło 158 mm Hg w porównaniu ze 170 mm Hg w grupie objętej zwykłą opieką.

Pierwszorzędowym wynikiem skuteczności był stan funkcjonalny oceniany po 90 dniach na podstawie zmodyfikowanej skali Rankina.

Ogólnie rzecz biorąc, nie było różnicy między obiema grupami pod względem wyników funkcjonalnych (wspólny iloraz szans). [OR], 1,00; 95% CI, 0,87-1,15), a częstość występowania poważnych działań niepożądanych była podobna.

Jednak badanie wykazało bardzo różne wyniki u pacjentów z udarem krwotocznym w porównaniu z pacjentami z udarem niedokrwiennym.

Przedszpitalne obniżenie ciśnienia krwi wiązało się ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa złego wyniku funkcjonalnego u pacjentów z udarem krwotocznym (często OR, 0,75; 95% CI, 0,60-0,92), ale zwiększeniem złego wyniku u pacjentów z niedokrwieniem mózgu (często OR, 1,30; 95% CI, 1,06-1,60)

Efekt „wsadu”

Anderson prowadził kilka wcześniejszych badań nad kontrolą ciśnienia krwi u pacjentów po udarze, z których niektóre sugerowały korzyści płynące z obniżenia ciśnienia krwi u osób po udarze krwotocznym, ale twierdzi, że wyniki obecnego badania są bardziej jednoznaczne.

„Nigdy nie widzieliśmy takiego efektu wsadu, jak w INTERACT4” – powiedział Anderson. „Nie tylko wykazaliśmy, że wczesne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z udarem krwotocznym poprawia wyniki funkcjonalne, ale także zmniejsza krwawienie w mózgu, poprawia przeżycie i jakość życia oraz zmniejsza ryzyko powikłań chirurgicznych i infekcji. To dość niezwykłe”.

Odkrycia stanowią „wyraźny dowód na to, że w przypadku pacjentów z udarem krwotocznym należy jak najszybciej opanować ciśnienie krwi i wprowadzić systemy opieki, aby tak się stało” – dodał.

Anderson powiedział, że powodem jasnych wyników obecnego badania jest prawdopodobnie czas leczenia.

„To pierwsze badanie, w którym kontrolowano ciśnienie krwi w karetce i przeprowadzono je znacznie wcześniej niż w poprzednich badaniach”.

Trudne wytyczne dotyczące udaru niedokrwiennego

Wyniki badania INTERACT4 dotyczące pacjentów po udarze niedokrwiennym będą prawdopodobnie bardziej kontrowersyjne.

„Nasze wyniki wyraźnie podważają długotrwałe przekonania na temat kontroli ciśnienia krwi w udarze niedokrwiennym przed leczeniem trombolitycznym” – mówi Anderson.

Obecne wytyczne zalecają, aby przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ciśnienie skurczowe krwi wynosiło < 185 mm Hg ze względu na ryzyko krwotoku śródmózgowego – zauważył. Często ciśnienie krwi ulega szybkiemu obniżeniu do znacznie niższego poziomu, aby szybko zapewnić trombolizę.

„Nasze wyniki sugerują, że może to nie być dobry pomysł” – powiedział Anderson. „Myślę, że te dane trochę nami wstrząśną i sprawią, że będziemy bardziej ostrożni w obniżaniu ciśnienia krwi u tych pacjentów. Osobiście po tych wynikach w ogóle nie ruszałbym ciśnienia krwi u pacjentów po udarze niedokrwiennym”.

Mówi, że mechanizmy stojące za różnymi typami udarów wyjaśniłyby wyniki.

„Jeśli pacjent krwawi, logiczne jest, że wyższe ciśnienie krwi pogorszy sytuację” – powiedział Anderson. „Ale kiedy pacjent ma zablokowaną tętnicę i niedokrwienie mózgu, wydaje się prawdopodobne, że potrzebne jest dodatkowe ciśnienie, aby utrzymać dopływ tlenu do niedokrwionej tkanki”.

Konieczna dokładna diagnoza

Ponieważ bez tomografii komputerowej nie jest możliwe dokładne rozpoznanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego, Anderson podkreśla, że ​​obecnie w ambulansie nie można podejmować żadnych działań w zakresie ciśnienia krwi.

„Istnieje duże zainteresowanie opracowaniem lekkiego skanera mózgu do stosowania w karetkach pogotowia, ale nie będzie on rutynowo dostępny przez kilka lat” – powiedział. „Tak więc na razie szybka diagnoza rodzaju udaru, który występuje po przybyciu pacjenta na oddział ratunkowy, a w przypadku pacjentów z udarem krwotocznym szybkie podjęcie działań mających na celu kontrolę ciśnienia krwi w tym momencie ma kluczowe znaczenie dla zachowania funkcji mózgu”.

Komentując wyniki INTERACT4 na spotkaniu ESOC, dr Simona Sacco, profesor neurologii na Uniwersytecie w L’Aquila we Włoszech, stwierdziła, że ​​jest to bardzo ważne badanie, które będzie miało wpływ na praktykę kliniczną.

„Dane naprawdę potwierdzają, że u pacjentów po udarze krwotocznym należy jak najszybciej obniżyć ciśnienie krwi” – ​​stwierdziła.

Sacco stwierdził, że badanie podkreśla potrzebę możliwości rozróżnienia udaru krwotocznego od udaru niedokrwiennego w warunkach przedszpitalnych i wspiera wprowadzenie większej liczby mobilnych oddziałów udarowych wyposażonych w tomografię komputerową oraz wzywa do opracowania biomarkerów, które umożliwią szybkie różnicowanie tych dwóch schorzeń .

W towarzyszącym artykule redakcyjnym Jonathan Edlow, lekarz medycyny, Wydział Medycyny Ratunkowej, Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie, wskazuje na kilka aspektów badania, które mogą potencjalnie ograniczyć możliwość uogólniania wyników. Należą do nich stosowanie urapidilu jako leku przeciwnadciśnieniowego, który jest niedostępny w Stanach Zjednoczonych; wszyscy pacjenci są pochodzenia chińskiego Han; oraz niezwykle wysoka czułość początkowych tomografii komputerowej w wykrywaniu widocznych oznak niedokrwienia lub zawału u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu.

„Te odkrycia należy uznać za generujące hipotezy i uzasadniające walidację wyników badania w innych okolicznościach” – napisał Edlow.

Badanie INTERACT4 zostało sfinansowane przez Australijską Narodową Radę ds. Zdrowia i Badań Medycznych, George Institute for Global Health, kilka chińskich instytucji opieki zdrowotnej oraz firmę Takeda Pharmaceuticals China. W artykułach oryginalnych znajdują się informacje dla autorów badań i artykułów redakcyjnych.