„Chcemy zaproponować strukturę soli kwasu dezoksyrybozy nukleinowego (DNA)”, napisali w tym czasopiśmie James Watson i Francis Crick w 1953 r. (JD Watson i FHC Crick Natura 171, 737–738; 1953). „Ta struktura ma nowe cechy, które mają duże znaczenie biologiczne”.

W ciągu 70 lat od opublikowania tych słynnych słów naukowcy włożyli ogromny wysiłek w odkrycie tych cech i wykorzystanie ich w medycynie. Rezultatem jest kwitnąca wiedza na temat genetycznych przyczyn chorób — i mnóstwo terapii zaprojektowanych do ich leczenia.

Za siedemdziesiąt lat świat może również uznać rok 2023 za punkt zwrotny. W tym roku może nastąpić pierwsza autoryzacja terapii opartej na edycji genów CRISPR-Cas9, polegającej na podkręcaniu DNA w niereprodukcyjnych (somatycznych) komórkach organizmu. Edycja genów umożliwia naukowcom — a wkrótce może pozwolić klinicystom — wprowadzanie zmian w docelowych regionach genomu, potencjalnie „korygując” geny powodujące choroby. Organy regulacyjne w Stanach Zjednoczonych, Unii Europejskiej i Wielkiej Brytanii oceniają terapię wykorzystującą to podejście do leczenia niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, a decyzja może zostać podjęta w ciągu najbliższych kilku miesięcy.

Terapia genowa CRISPR jest obiecująca w walce z chorobami krwi

Ale nawet gdy takie postępy narastają, naukowcy martwią się o przyszłą rolę edycji genów – a także innych, bardziej ugruntowanych form terapii genowej – w leczeniu chorób. Terapie genowe mają obecnie oszałamiające ceny, przez co są niedostępne dla wielu osób, które ich potrzebują. Wysokie ceny mogą zmniejszyć gotowość rządowych sponsorów do płacenia za badania nad terapią genową. A to z kolei utrudniłoby instytucjom badawczym dalsze przyciąganie największych talentów w tej dziedzinie. Naukowcy, zwłaszcza ekonomiści zajmujący się zdrowiem, muszą pilnie współpracować z przemysłem i rządami, aby znaleźć bardziej przystępny model finansowania.

Zabiegi za milion dolarów

Szybka droga CRISPR-Cas9 do kliniki została utorowana przez lata stałych postępów w formach terapii genowej, które wykorzystują wirusa do przenoszenia genów do komórek. W ciągu ostatniej dekady organy regulacyjne zatwierdziły kilka takich terapii genowych, na przykład terapie z wykorzystaniem komórek CAR-T, które umożliwiają modyfikowanie komórek odpornościowych w celu leczenia raka. Setki innych są w fazie badań klinicznych.

Te terapie zwykle kosztują około 1 miliona dolarów za pojedyncze leczenie, a więcej, gdy uwzględni się koszty ich podawania, takie jak pobyt w szpitalu i procedury wymagane do izolacji i manipulacji komórkami. W zeszłym roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła pierwsza terapia genowa w leczeniu hemofilii B, choroby genetycznej upośledzającej krzepliwość krwi. Cena jednego zabiegu wynosi 3,5 miliona dolarów, co czyni terapię o nazwie Hemgenix najdroższym lekiem na świecie.

Terapie genowe są droższe w opracowaniu i produkcji niż bardziej ugruntowane terapie oparte na lekach małocząsteczkowych. Ale terapie genowe mogą również nieść nadzieję na wyleczenie, uwalniając biorców zarówno od długotrwałego polegania na drogich lekach, jak i ryzyka hospitalizacji. Niektórzy argumentowali, że uzasadnia to wysokie koszty: jeśli terapia może zaoszczędzić miliony na dalszym leczeniu, początkowe nakłady nadal przyniosłyby ogólne oszczędności. W końcu z czasem koszty bardziej konwencjonalnych metod leczenia sumują się: na przykład jedno badanie wykazało, że w Stanach Zjednoczonych koszt leczenia osoby z anemią sierpowatą do 64 roku życia wynosi 1,7 miliona dolarów (KM Johnsona i in. adw. krwi. 7, 365–374; 2023).

Naukowcy z zadowoleniem przyjmują terapię genową hemofilii za 3,5 miliona dolarów – ale pozostają pytania

Warto przeczytać!  Jaką maksymalną liczbę biologicznych rodziców może mieć organizm?

Nawet w bogatych krajach systemy opieki zdrowotnej nie są w stanie udźwignąć wysokich początkowych kosztów związanych z terapiami genowymi. W 2021 roku Bluebird Bio, twórca leków z Somerville w stanie Massachusetts, wycofał plany wprowadzenia na rynek terapii genowej dla β-talasemii — innej choroby krwi — w Europie, po tym, jak nie udało mu się osiągnąć porozumienia z władzami europejskimi w sprawie ceny. Powiedział, że skupi swoje wysiłki sprzedażowe na Stanach Zjednoczonych, gdzie istnieje stosunkowo niewielka regulacja kosztów leków.

Ale nawet w Stanach Zjednoczonych koszty mają znaczenie. Ubezpieczenia zdrowotne w USA są często dotowane przez pracodawców, a niektórzy już mówią, że prawdopodobnie ograniczą zakres terapii genowych w przyszłym roku, mówi Steven Pearson, prezes Institute for Clinical and Economic Review, think tanku zajmującego się ekonomią zdrowia w Boston, Massachusetts.

Tymczasem kraje o niskich i średnich dochodach pozostają całkowicie na lodzie. Jest to szczególnie bolesne, biorąc pod uwagę fakt, że niektóre z rozważanych chorób, takie jak β-talasemia i niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, występują częściej w biedniejszych częściach świata niż w bogatych krajach. Na przykład szacuje się, że w niektórych regionach subsaharyjskich około 2% dzieci rodzi się z niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Prawdopodobnie jest to niedoszacowanie, biorąc pod uwagę, jak mało przeprowadza się badań przesiewowych.

Poprawa dostępu

Jest zbyt wcześnie, aby wiedzieć, ile kosztowałoby leczenie anemii sierpowatokrwinkowej CRISPR-Cas9; żaden z jego twórców, Vertex Pharmaceuticals w Bostonie, Massachusetts, ani CRISPR Therapeutics w Cambridge, Massachusetts, nie ujawnił, ile będą pobierać. Ale naukowcy przygotowują się na nadchodzącą cenę.

Na Trzecim Międzynarodowym Szczycie na temat Edycji Genomu Człowieka, który odbył się w marcu w Londynie, większość dyskusji koncentrowała się na udostępnieniu terapii edycji genów, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach. Skoncentrowano się na podejściach technologicznych w celu usprawnienia produkcji i testowania takich zabiegów. Na przykład leczenie anemii sierpowatej wymaga od klinicystów izolowania i edytowania krwiotwórczych komórek macierzystych, niszczenia tych, które pozostają w organizmie, a następnie reinfuzji edytowanych komórek. Przekształcenie tego w procedurę edycji genomu, którą można przeprowadzić bezpośrednio w ciele, a nie w izolowanych komórkach, może sprawić, że leczenie będzie tańsze i bardziej dostępne.

Nadchodzą drogie metody leczenia chorób genetycznych. Ale kto powinien zapłacić rachunek?

Innym atrakcyjnym podejściem jest opracowanie platform terapii genowej, których bezpieczeństwo i skuteczność zostały już potwierdzone. Twórcy terapii genowej mogliby wtedy po prostu zamienić gen ukierunkowany na wybraną chorobę, bez szeregu testów bezpieczeństwa i skuteczności, które są wymagane, gdy zaczyna się od zera.

Ale rozwiązania technologiczne, takie jak te, zajdą tylko do pewnego momentu. Ceny leków w USA mają niewiele wspólnego z tym, ile kosztuje wyprodukowanie terapii, mówi Pearson, ponieważ firmy mogą pobierać tyle, ile udźwignie rynek. To, jak bardzo ta cena spadnie w innych krajach, może być ograniczone prawami własności intelektualnej i utrudnione przez złożoność tworzenia generycznych kopii leków biologicznych, takich jak terapie genowe. Niektóre ośrodki akademickie próbują opracować i wdrożyć terapie genowe bez polegania na firmach farmaceutycznych, ale nie jest jasne, jak daleko mogą sięgać takie wysiłki bez zasobów finansowych i wiedzy regulacyjnej, które można znaleźć w przemyśle.

Oprócz ustalania cen, technologie terapii genowej toczą się w debatach dotyczących regulacji i własności intelektualnej. To, jak potoczy się każda z tych sytuacji, określi, jak daleko badacze mogą się posunąć, wykorzystując początkowe odkrycie Watsona i Cricka. Ważne jest, aby naukowcy odgrywali aktywną rolę w tych debatach i aby wysunęli takie dyskusje na pierwszy plan raczej wcześniej niż później.